Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Синдром хронической тазовой боли у мужчин

Синдром хронической тазовой боли у мужчин (СХТБ) – персистирующая или рецидивирующая локальная боль в малом тазу, сохраняющаяся в течение 3 месяцев за последние полгода, не связанная с инфекционным процессом. Наряду с болевыми ощущениями симптомы представлены дискомфортом в промежности, вялостью струи мочи, частыми позывами на мочеиспускание, сексуальной дисфункцией. Клиническое обследование включает ТРУЗИ, УЗ-сканирование мочевого пузыря, анализ секрета, тесты на ИППП, культуральный посев, определение уровня ПСА. Лечение зависит от патогенетического фактора: используется фармакотерапия, психотерапия, физиотерапия, малоинвазивная хирургия.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика и прогноз
  • Цены на лечение

Общие сведения

Синдром хронической тазовой боли преимущественно встречается при абактериальном хроническом простатите, наиболее подвержены ему пациенты в возрасте 45-50 лет. Однако при биопсии предстательной железы гистологические признаки воспаления обнаруживаются только у трети пациентов, что указывает на возможную экстрапростатическую этиологию синдрома. Отрицательное влияние СХТБ на качество жизни сравнивается с таковым при остром инфаркте миокарда, стенокардии и болезни Крона. У 92% мужчин развивается эректильная дисфункция, из них у 56% присутствует диспареуния, у 31% – эякуляторная дисфункция, у 66% – снижение либидо. Пациенты с ипохондрией сталкиваются с патологией чаще.

Причины

Патофизиологические механизмы, связанные с возможной этиологией СХТБ, остаются неизвестными. Ученые полагают, что клинические проявления синдрома возникают из-за взаимодействия психологических стимулов с дисфункцией иммунной, нервной и эндокринной систем. В качестве основных причин рассматривают:

  • Недиагностированное воспаление. Некоторые случаи абактериального простатита на самом деле не являются таковыми, так как связаны с латентно протекающей хронической урогенитальной инфекцией. У 47-75% пациентов при более глубоком обследовании обнаруживаются хламидии, генитальные микоплазмы, гонококки, анаэробы, трихомонады, кандиды, вирусы, которые выработали резистентность к терапии, т.е. находятся в состоянии парабиоза.
  • Ишемию и конгестию. Отсутствие регулярного семяизвержения, частые запоры, варикоз вен малого таза приводят к нарушению кровоснабжения простаты. При ишемии развивается абактериальное воспаление, исход которого – фиброз простаты с атрофией ее желез. Хроническая гипоксия – спутник ишемии – нарушает функции железы: секреторную, инкреторную, эвакуаторную и сопровождается хроническим болевым синдромом.
  • Другие причины. Операции на предстательной железе, прямой кишке, мочевом пузыре, травмы, урологические манипуляции могут привести к повреждению нервных волокон, иннервирующих органы малого таза. Неврологическая патология (компрессионно-ишемическая невропатия, дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, диабетическая полинейропатия, лобковый остеит, изменения нервов после лучевой терапии) вызывают болевые ощущения, типичные для СХТБ.

К способствующим факторам относят нерациональное питание: употребление алкоголя, пряностей, кофе, переизбыток в рационе жирной пищи, приводящей к ожирению. Переутомление и стрессы усиливают локальное производство цитокинов, поддерживающих воспалительный процесс в предстательной железе. Отсутствие физической нагрузки увеличивает риск развития синдрома хронической тазовой боли у мужчин на 28%.

Патогенез

Существует около 50 аспектов патогенеза, так или иначе объясняющих развитие данной патологии у мужчин. Определенную роль в развитии СХТБ выполняют специальные сигнальные молекулы, называемые цитокинами, которые продуцируются преимущественно лейкоцитами. Под влиянием некоторых условий (например, нарушение кровообращения, иммуносупрессия) цитокины стимулируют развитие воспалительного процесса. Факторы некроза ткани, интерлейкины, интерфероны, нейтрофил-активирующие факторы являются лишь некоторыми представителями цитокинов. Дисбаланс провоспалительных цитокинов и эндогенных ингибиторов связан с развитием воспаления с сопутствующей болью у пациентов с данным синдромом. Генетическая предрасположенность – нарушения в последовательностях ДНК на хромосомных участках, ответственных за регуляцию продукции и действие различных цитокинов, способствует появлению персистирующих болевых проявлений.

Некоторые исследователи считают, что собственный иммунитет имеет важное значение в развитии хронической тазовой боли. Иммунная система, кроме бактерий и токсинов, начинает отвергать собственные здоровые ткани организма, в данном случае – предстательную железу. Доказано, что тестостерон защищает простату от воспалительного процесса. Возможно, низкий его уровень или нарушение механизма, при котором тестостерон ингибирует воспаление в предстательной железе, у некоторых мужчин приводит к данному синдрому. Дисфункции нервной системы на местном и/или центральном уровне также могут провоцировать появление болевых ощущений. Белок, известный как фактор роста нервов, приводит к увеличению их количества и гиперчувствительности, из-за чего синдром становится более выражен. Вышеперечисленные факторы патогенеза могут сочетаться друг с другом.

Классификация

Учитывая многообразие проявлений и изменение степени их интенсивности при СХТБ, была разработана классификация для разделения пациентов на подгруппы с учетом преобладающих симптомов. Эта мера помогает определить наиболее эффективную тактику ведения в каждом конкретном случае. Классификация UPOINT включает 6 аспектов:

  • U – симптомы со стороны мочевыводящих путей: дизурические расстройства (чувство неполного опорожнения, учащенное мочеиспускание), остаточная моча после мочеиспускания (измеряют с помощью ультразвука).
  • P – психосоциальные проявления: депрессивное состояние, подавленность настроения, бессонница, ощущение неполноценности, страх, отказ от привычных занятий.
  • O – органоспецифическая симптоматика, связанная с предстательной железой: уменьшение болевых проявлений после мочеиспускания, болезненность при пальпации простаты.
  • I – симптомы, ассоциированные с инфекцией: выделения из мочеиспускательного канала, зуд, жжение, болезненные ощущения во время семяизвержения.
  • N – неврологические/системные проявления: боль, локализованная за пределами таза.
  • T – мышечные симптомы: напряжение тазовых скелетных мышц при пальпации, определение триггерных точек.

Симптомы

Симптомы аналогичны клиническим проявлениям у мужчин с хроническим бактериальным и небактериальным простатитом. Типичны жалобы на дискомфорт при мочеиспускании, частые позывы, затруднение мочевыделения. Симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей сопровождаются умеренной или сильной болью в области таза, нижней части спины, промежности или гениталий. Болевые ощущения могут присутствовать постоянно либо появляться в определенный период, интенсивность боли вариативна: от изнуряющей ноющей – до ярко выраженной. Боль может усиливаться при движении либо проявляется в покое.

Температурная реакция в норме, иное говорит о бактериальной инфекции. Сопутствующие парестезии (онемение головки пениса, ощущение холода) типичны для невропатических расстройств. Эректильная дисфункция при СХТБ (ослабление эрекции, болезненное семяизвержение, преждевременная эякуляция или трудность в достижении кульминации, стертость оргазма) – основная причина обращения к урологу или андрологу.

Диагностика

Поскольку синдром хронической тазовой боли у мужчин является диагнозом исключения, на основании оценки жалоб и данных осмотра алгоритм обследования устанавливается для каждого пациента индивидуально. Изначально уролог исключает потенциально угрожающие жизни состояния (рак простаты и мочевого пузыря, обструктивную уропатию), которые могут протекать самостоятельно или совместно с простатодинией. Могут быть полезны консультации невролога, онколога, психотерапевта и других специалистов. Клинико-лабораторное обследование базируется на:

  • Методах визуализации.ТРУЗИ, УЗИ мочевого пузыря с контролем остаточной мочи, допплерография, МРТ органов малого таза помогают уточнить состояние предстательной железы, наличие обструкции, особенности кровоснабжения. Эти исследования направлены на исключение других заболеваний, поддающихся лечению, но ни одно из них не является универсальным.
  • Лабораторной диагностике. Основная задача – исключение ИППП. Секрет простаты, эякулят, мочу высевают на питательные среды с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к препаратам, оценивают с помощью микроскопии. Достоверная корреляция между количеством лейкоцитов и бактерий с выраженностью симптоматики отсутствует. Их повышенное количество в секрете свидетельствует об инфекционном генезе. Для идентификации инфекционных агентов предпочтительнее проведение ПЦР-диагностики. ПСА исследуют у мужчин старше 45 лет.
  • Видеоуродинамическом обследовании. Оценка уродинамики показывает признаки спастической дисфункции мочевого пузыря и простатической части уретры. Основная цель исследования – выявление скрытых невропатий и подбор правильной схемы лечения, которая облегчит состояние. О патологии свидетельствуют неполное расслабление шейки и сужение простатического отдела мочеиспускательного канала из-за сдавления простатой.
  • Цистоскопии. Цистоскопию выполняют для получения данных о воспалении в мочевом пузыре, опухолевом процессе. Седация во время обследования способствует лучшему наполнению, что позволяет диагностировать интерстициальный цистит. Кроме этого, по показаниям возможно взятие образца ткани для биопсии и выполнение малых вмешательств – удаления полипа, лечения кольцевой стриктуры уретры.

Дифференциальную диагностику проводят с проктологическими заболеваниями: хронической трещиной прямой кишки, синдромом раздраженного кишечника. Со стороны урологии похожие проявления могут быть у камней мочевого пузыря, бактериального простатита, урогенитального туберкулеза, опухолевых процессов урогенитальной сферы, фиброза простаты.

Лечение

Лечение синдрома хронической тазовой боли опирается на патогенетический фактор. Изначально используются наименее инвазивные способы, в случае их неэффективности возможно выполнение хирургического вмешательства. Тактика ведения преимущественно консервативная, крайне редко – оперативная:

  • Лекарственная терапия. Антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты назначают, если установлена связь с инфекционным агентом. При неинфекционной форме воспаления показаны НПВС, антиоксиданты, гормонотерапия (тестостерон), альфа-адреноблокаторы. При конгестивных и ишемических причинах СХТБ назначают ангиопротекторы и дезагреганты, ингибиторы ФДЭ-5, андрогены, антиоксиданты. При нейропатической форме используют антиоксиданты, витамины В, D, нейропротекторы. При миогенном виде хронической боли основные препараты – миорелаксанты.
  • Физиотерапия. Физиотерапевтическое воздействие может способствовать устранению разных факторов СХТБ. Электроакупунктура и чрескожная стимуляция нерва уменьшает болевой синдром за счет снятия мышечного спазма. Электрофорез, магнитотерапия, лазерное и тепловое воздействие, вибрация, водо- и грязелечение, усиливают действие препаратов, повышают концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге воспаления, улучшают микроциркуляцию, что позволяет применять физиотерапевтические методики для лечения и профилактики.
  • Психотерапия. Работа с психологом или психотерапевтом (в зависимости от психического статуса пациента), прием соответствующих препаратов (антидепрессантов, анксиолитиков) способствует улучшению психоэмоционального компонента синдрома тазовой боли. Используют релаксирующие методики, технику управления образами, самогипноз, биологическую обратную связь, когнитивную поведенческую терапию.
  • Хирургическое лечение. Оперативные способы включают рассечение шейки пузыря, ТУР простаты, радикальную простатэктомию, которая используется крайне редко из-за высокой инвазивности и риска осложнений. Хирургия при СХТБ у мужчин играет весьма ограниченную роль и требует дальнейшего изучения. Введение ботулотоксина А через уретру в латеральные доли простаты уменьшает болевой синдром у 80% мужчин через 6 месяцев наблюдения.

Профилактика и прогноз

Прогноз зависит от установления основополагающей причины и возможности ее коррекции. Патогномоничных профилактических мероприятий нет. Пациенту рекомендовано придерживаться здорового образа жизни, исключить из рациона алкоголь, пряности и кофе, при необходимости – снизить массу тела, заниматься спортом (бассейн, йога, ходьба), избегать стрессовых ситуаций. Учитывая то, что в развитии хронического простатита значение имеют возбудители венерических инфекций, случайный секс должен быть только с использованием презерватива. Мужчине важно следить за регулярностью семяизвержения, так как это обеспечивает дренирование предстательной железы, препятствует застойным явлениям малого таза. При всех симптомах неблагополучия со стороны урогенитальной сферы необходимо записаться на консультацию уролога.

Лечение тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это патологическое состояние, которое может возникнуть как у мужчин, так и у женщин. Оно проявляется постоянными или периодически возникающими болевыми ощущениями, локализованными в области таза. Боли нередко сопровождаются нарушениями функций половых органов, кишечника и/или нижних отделов мочевыводящих путей. Однако выявить явные патологические процессы, являющиеся причиной данных болевых ощущений, при этом обычно не удается.

При СХТБ болевые импульсы от органов малого таза передаются в центральную нервную систему. Частая болевая импульсация вызывает у пациентов не только ухудшение самочувствия, но и эмоциональную лабильность, повышенную тревожность, слабость, нарушение концентрации внимания и снижение работоспособности. Поэтому наличие данного синдрома требует своевременной диагностики и правильной комплексной терапии.

В МЕДСИ врачи проведут полное инструментальное и лабораторное обследование пациентов, которое позволит выявить причину возникновения патологии, поставить точный диагноз, а затем назначат необходимое лечение тазовых болей.

Синдром хронической тазовой боли: что это такое?

Синдром хронической тазовой боли – это не какая-то конкретная болезнь, а определенная совокупность признаков. Они свидетельствуют о некой патологии органов малого таза, которую в момент обследования зачастую установить не удается.

Официальная статистика по СХТБ не ведется, но по частным данным, среди всех пациентов, обратившихся к врачу, 60% женщин и 80% мужчин предъявляет жалобы на болевые ощущения в области таза. Очень часто такие пациенты длительное время регулярно посещают мануальных терапевтов, гинекологов, урологов, невропатологов. Со временем у части пациентов формируется онкофобия, развиваются депрессивные состояния.

Предрасполагающими факторами к возникновению синдрома тазовой боли являются:

  • Заболевания, передающиеся половым путем
  • Длительное психическое или физическое переутомление
  • Малоподвижный образ жизни
  • Злоупотребление алкоголем
  • Частое употребление пряной, острой и соленой пищи
  • Нарушения гормонального статуса
  • Длительные или чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, стрессы
  • Нерегулярная половая жизнь
  • Некоторые системные заболевания (иммунодефицитные состояния, аутоиммунные патологии, сахарный диабет и т. п.)
  • Травмы области живота и промежности, в том числе и хронические

Причины возникновения

Причины, которые могут приводить к развитию синдрома хронической тазовой боли, достаточно разнообразны. Они подразделяются на гинекологические, урологические, проктологические, неврологические, психологические.

К гинекологическим причинам относятся следующие заболевания:

  • Спаечный процесс органов малого таза
  • Опущение органов малого таза
  • Аденомиоз и эндометриоз
  • Онкологические заболевания женских половых органов
  • Нарушения гормонального статуса
  • «Конгестивный синдром» (варикозная болезнь малого таза)
  • Киста яичника
  • Боль в промежности и в области входа во влагалище (вульводиния)
  • Миома матки
  • Хронические воспалительные заболевания органов малого таза

Синдром хронической тазовой боли может быть обусловлен и целым рядом урологических заболеваний. Это:

  • Опухоли мочевого пузыря
  • Хронический простатит
  • Инфекции мочевыводящих путей
  • Мочекаменная болезнь
  • Интерстициальный цистит

Неврологическими причинами СХТБ могут являться:

  • Поражение мышц различного генеза
  • Грыжа межпозвонкового диска
  • Радикулит
  • Неврит (воспаление нервов)

Болевой синдром в области таза нередко бывает связан с патологиями кишечника, среди которых:

  • Синдром раздраженного кишечника
  • Проктит
  • Болезнь Крона
  • Геморрой
  • Дивертикулит
  • Анальная трещина
  • Колит
  • Рак толстого кишечника

Причиной возникновения синдрома хронической тазовой боли могут являться и психологические причины:

  • Психогенные боли, обусловленные депрессией или стрессовой реакцией организма
  • Нейропатии

Основные причины и клинические формы синдрома хронической тазовой боли представлены в таблице:

Место локализации

болевых ощущений

Наиболее характерные для этой локализации патологии

Реже встречающиеся заболевания

Боли в области копчика

Чаще всего они возникают как результат травматического повреждения копчика или его заболеваний (артрита, периостита и др.)

Последние стадии раковых поражений шейки матки и прямой кишки, ретроцервикальный эндометриоз

Односторонняя боль в области крестца

Причина ее возникновения обычно связана с поражениями позвоночника (остеохондрозом, межпозвонковыми грыжами)

Опухолевое, дегенеративно-дистрофическое или травматическое повреждение позвоночника

Опухоли половых органов

Несостоятельность мышц тазового дна

Заболевания почек и мочевыводящих путей

Заболевания предстательной железы

Заболевания прямой и сигмовидной кишки

Врожденные нарушения анатомического строения тел и дужек позвонков

Боли в области нижних квадрантов живота

Различные заболевания кишечника и органов мочевой системы. Также боли могут возникать на фоне метастазирования злокачественных новообразований в забрюшинные лимфатические узлы и селезенку

Боли в подвздошных областях

Опухоли внутренних органов

Боли в области средней линии живота

Опухоли прямой кишки, мочевого пузыря и тела матки

Хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы

Врожденные аномалии анатомического строения матки

Грыжи белой линии живота или пупочные грыжи

Диагностика причин и лечение хронической тазовой боли требует большого врачебного опыта, а также проведения очень тщательного обследования пациента.

Симптомы СХТБ

У синдрома хронической тазовой боли выделяют несколько этапов. Каждый из них имеет свои характерные клинические признаки:

  • Органный этап. Его характерной чертой является боль, которая имеет четкую локализацию в нижних отделах живота или в области наружных половых органов и возникает эпизодически. Ей могут сопутствовать и некоторые функциональные нарушения со стороны органов малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки, яичников). На этом этапе выраженность болевых ощущений во многом зависит от степени венозного полнокровия, то есть от нарушений местной гемодинамики (кровоснабжения). Проведение двуручного вагинального осмотра у женщин и ректального у мужчин обычно сопровождается неприятными ощущениями для пациентов
  • Надорганный этап. При нем боли из нижних отделов живота начинают иррадиировать (отдавать) в верхние отделы, что связано с вовлечением в патологический процесс нервных образований, расположенных в околопозвоночной и околоаортальной области. У некоторых пациентов происходит полная миграция болей, что нередко становится причиной диагностических ошибок. Проведение на данном этапе двуручного исследования матки и яичников у женщин и предстательной железы у мужчин обычно позволяет выявить соответствие клинических данных жалобам пациентов
  • Полисистемный этап. На этом этапе атрофические и обменные нарушения охватывают различные ткани малого таза. Помимо болевого синдрома у пациентов возникают и выраженные нарушения функций половых органов, работы кишечника, опорожнения мочевого пузыря. Нередко они предъявляют жалобы на неприятные ощущения при мочеиспускании, жжение или рези в области уретры. Интенсивность боли значительно усиливается, и спровоцировать ее приступ может абсолютно любой раздражитель. На этом этапе диагностика причин, вызвавших синдром хронической тазовой боли, очень сложна, учитывая, что в патологический процесс оказываются вовлечены многие органы и системы

Между болевыми ощущениями, возникающими при СХТБ, и болевыми проявлениями органических патологий существуют определенные различия. Они представлены в таблице:

Тазовая боль, имеющая органическое происхождение (четко обусловленная определенной болезнью)

Синдром хронической тазовой боли

Боль острая, имеет четкую локализацию

Четкой локализации боль не имеет. Чаще воспринимается как тянущая и тупая

Иррадиация (распространение) происходит обычно в область прямой кишки, область бедра или паха

Болевые ощущения распространяются во влагалище и прямую кишку, верхние отделы брюшной полости, а иногда в грудную клетку

Усиление выраженности болевого синдрома связано с обострением вызвавшего его хронического заболевания

Частое и не связанное с видимой причиной возникновение болевых кризов

Выраженные нервно-психические нарушения наблюдаются только у пациентов с запущенными стадиями заболеваний

Выраженная астенизация, наличие ипохондрического или тревожно-депрессивного синдрома

Физиотерапевтическое лечение способствует быстрому купированию болей и улучшению общего состояния здоровья пациентов

Использование физиотерапевтических методов лечения достаточно часто провоцирует развитие болевого криза

Когда обратиться к врачу?

Чем дольше протекает СХТБ, тем сложнее провести его правильную диагностику и эффективное лечение. Поэтому к врачу следует обращаться как можно раньше. Заподозрить СХТБ можно при возникновении болей в нижних отделах живота, пояснично-крестцовой области или промежности, которые появляются либо время от времени, либо длятся практически постоянно.

Диагностика СХТБ

Универсального и краткого алгоритма, определяющего проведение обследования пациентов, страдающих тазовыми болями, не существует. Каждый случай рассматривается врачами как уникальный и требует индивидуального подхода.

При первом обращении пациента врач проводит опрос, собирая подробный анамнез. После этого назначается выполнение общеклинического, а также гинекологического, урологического или проктологического исследования. При необходимости проводятся консультации терапевта, невролога, хирурга и других смежных специалистов.

Читайте также:  Применение масел в борьбе с черными точками. Масло чайного дерева от прыщей, пятен, следов акне, черных точек

Обследование пациентов с СХТБ обязательно включает в себя клинико-лабораторное обследование. Это:

  • Клинический анализ крови
  • Клинический анализ мочи
  • Микроскопия и бактериологическое исследование отделяемого шейки матки и влагалища у женщин, предстательной железы у мужчин (для получения сока простаты проводится специальный массаж этого органа)
  • ПЦР-диагностика заболеваний, передающихся половым путем, так как многие возбудители этих заболеваний (микоплазма, хламидии, вирус простого герпеса) способны вызывать поражение нервных узлов и стволов, расположенных в малом тазу

Инструментальное обследование пациентов с синдромом хронической тазовой боли предполагает применение следующих методов:

  • УЗИ органов забрюшинного пространства и полости малого таза (предстательной железы, матки, яичников, мочевого пузыря, почек)
  • Доплерометрия тазовых и почечных кровеносных сосудов
  • Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
  • Ирригоскопия (рентгенологическое исследование толстого кишечника с использованием контрастного вещества)
  • Метросальпингография (рентгенологические исследование матки и маточных труб)
  • Экскреторная урография, позволяющая не только визуализировать органы мочевыделения, но и оценить их функции
  • Колоноскопия (осмотр слизистой оболочки толстого кишечника при помощи эндоскопического оборудования)
  • Цистоскопия – это эндоскопический метод диагностики заболеваний мочевого пузыря
  • Гистероскопия. Этот метод диагностики позволяет оценить состояние эндометрия (внутреннего слоя матки), своевременно диагностировать протекающие в нем гиперпластические или воспалительные процессы
  • Диагностическая лапароскопия. Позволяет выявить такие патологии, как эндометриоз, спаечный процесс, объемные и воспалительные заболевания органов малого таза, наличие варикозного расширения вен тазовых органов, то есть те факторы, которые достаточно часто становятся причиной тазовых болей

При проведении эндоскопических инвазивных диагностических процедур при необходимости осуществляют забор материала (фрагмента ткани) для последующего цитологического и гистологических анализов. Их результат нередко позволяет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение синдрома тазовой боли.

По данным медицинской статистики, в 2-3% случаев даже тщательное обследование пациентов не позволяет установить причину болевого синдрома в тазовой области. В этой ситуации стоит предположить наличие взаимосвязи между СХТБ и некоторыми нервно-психическими заболеваниями (невротические и депрессивные состояния, аффективные расстройства, эпилепсия и др.). Эта группа пациентов нуждается в консультации невролога и психотерапевта, а также в проведении специальных методов исследования.

Лечение

Лечение синдрома тазовой боли должно строиться на следующих принципах:

  • Дать возможность пациентам осознать, какие именно факторы являются причиной болевого синдрома
  • Провести рациональный подбор препаратов и их дозировок для медикаментозной терапии
  • Провести реабилитационное лечение, в котором должны быть задействованы методики физиотерапии, санаторно-курортного лечения
  • Провести личностную коррекцию пациентов, что позволяет улучшить качество их жизни

Лечение СХТБ у мужчин и женщин имеет свои отличия.

Лечение тазовых болей у женщин

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин зависит от причины, вызвавшей их, и является индивидуальным для каждой пациентки.

Для уменьшения выраженности болевых ощущений пациенткам назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики. Если причиной возникновения СХТБ является воспаление органов малого таза, то показано проведение антибактериального или противовирусного лечения.

Лечение СХТБ у женщин также может включать в себя и ряд мер, направленных на коррекцию имеющихся нейротрофических и обменных нарушений:

  • Проведение заместительной гормональной терапии, что позволяет восстановить функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников
  • Проведение антиоксидантной и ферментной терапии, позволяющей улучшить тканевое дыхание, а также процессы тканевого и клеточного метаболизма
  • Проведение витаминотерапии, что дает возможность добиться нормализации протекающих в тканях органов малого таза ферментативных биохимических процессов
  • Применение лекарственных средств, улучшающих процессы микроциркуляции

При синдроме хронической тазовой боли у женщин, вызванной воспалительными процессами, показано проведение физиотерапевтических методик лечения (синус-моделированные токи, электростимуляция, ультразвук и т. д.). В тех случаях, когда причиной патологии является эндометриоз, проводится его лечение.

Уменьшению потока патологической болевой импульсации и, соответственно, выраженности болевого синдрома способствуют следующие методы лечения (выбор осуществляется только по конкретной рекомендации врача!):

  • Иглорефлексотерапия
  • Точечный массаж
  • Анестезирующие местные внутритазовые блокады
  • Проведение седативной терапии
  • Психотерапевтическое воздействие (аутогенная тренировка, гипноз, различные техники релаксации)
  • Хирургическое вмешательство (разделение спаек, удаление опухолей, лечение опущения матки или мочевого пузыря и т. п.)

Лечение хронической тазовой боли у мужчин

У мужчин основной причиной возникновения хронической тазовой боли обычно является воспалительный процесс в тканях предстательной железы. Если диагноз простатита будет подтвержден клинико-лабораторными исследованиями, то лечение СХТБ начинают с проведения антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Для уменьшения выраженности воспалительного процесса и купирования болевых ощущений является оправданным назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение СХТБ у мужчин включает в себя и различные физиотерапевтические методики: локальную гипертермию простаты, трансуретральную и трансректальную микроволновую термотерапию.

У мужчин с тазовой болью достаточно часто возникают и расстройства половой функции, которые нередко бывают связаны с психологическими причинами. В данной ситуации лечить их медикаментозными средствами не всегда оправданно. Достаточно часто удается достичь положительного эффекта и психотерапевтическими методами.

При лечении тазовых болей у мужчин немалое значение принадлежит проведению лечебного массажа простаты. Достаточно часто их возникновение связано с различными формами нарушений оттока секрета этой железы. В ходе массажа отток восстанавливается, и состояние пациентов улучшается.

Длительно протекающий болевой синдром способствует формированию в мужской промежности особых триггерных точек, то есть участков мягких тканей, обладающих повышенной чувствительностью к раздражениям. Любые воздействия на них вызывают приступ резкой болезненности. Для их инактивации проводится массаж простаты по особым методикам, использование которых в некоторых случаях позволяет добиться высокой эффективности в лечении тазовых болей у мужчин.

Профилактика

Профилактика возникновения СХТБ должна быть направлена на предупреждение заболеваний, вызывающих его развитие. Она включает в себя:

  • Регулярную половую жизнь с постоянным половым партнером
  • Предотвращение травм живота и промежности
  • Предотвращение общего переохлаждения организма
  • Своевременное лечение любых воспалительных заболеваний, а особенно мочеполовой системы
  • Отказ от злоупотребления алкогольными напитками и курения
  • Активный образ жизни и правильное, рациональное питание

При заболеваниях органов малого таза не следует заниматься самолечением. Такой подход часто становится причиной перехода болезни в хроническую форму, а со временем и формирования синдрома хронической тазовой боли.

Для профилактики рецидивов возникновения хронической тазовой боли пациентам рекомендуется придерживаться активного образа жизни, правильного питания. Также им следует избегать переохлаждений, травм, физического и психического переутомления, своевременно лечить все имеющиеся сопутствующие заболевания внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Эпидемиология
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Профилактика
  • Прогноз

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (НСХТБ, категория IIIb по классификации NIH) – наблюдаемая более 3 мес. периодическая боль в нижних отделах живота, в области промежности, наружных половых органов, пояснично-крестцовой области, сопровождаемая или не сопровождаемая нарушениями мочеиспускания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Эпидемиология

Данная форма заболевания составляет около 30% всех манифестных форм простатита.

[8], [9], [10], [11], [12]

Причины невоспалительного синдрома хронической тазовой боли

Причины возникновения невоспалительного синдрома хронической тазовой боли не установлены. Возможно, значение имеет аутоиммунное поражение предстательной железы на фоне наличия неопознанного антигена.

Существует мнение, что данное заболевание симулируют обструктивные состояния, связанные со склерозом шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергией, стриктурой уретры и др.

Есть гипотеза, что невоспалительный синдром хронической тазовой боли не связан с предстательной железой. При этом в качестве причин возникновения симптомов указывают на нейромышечную дисфункция тазового дна.

Патоморфологически при хроническом невоспалительном бактериальном простатите каких-либо изменений в ткани простаты не обнаруживают.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Симптомы невоспалительного синдрома хронической тазовой боли

Симптомы невоспалительного синдрома хронической тазовой боли состоят из болей и дизурических явлений. Описанные симптомы носят непостоянный характер, могут иметь разные сочетание и выраженность.

Больные НСХТБ предъявляют жалобы на периодические боли в мочеиспускательном канале, промежности, прямой кишке, нижних отделах живота или в пояснично-крестцовой области, связанные или не связанные с мочеиспусканием. Периодически возникают ложные позывы к микции. Пациенты отмечают затруднение при мочеиспускании, вялость струи мочи, сопровождаемую ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря.

Для числовой оценки и последующего контроля эффективности лечения применяют анкету NIН-СРSI, а также Международную шкалу симптомов заболеваний предстательной железы IРSS с определением индекса качества жизни QoL. Последняя шкала помогает выявить обструктивные симптомы нарушения мочеиспускания.

Диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли

Лабораторная диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли построена на основе многопорционных анализов мочи. Диагноз простатита категории IIIb при проведении 4-стакапной пробы устанавливают при отсутствии повышения лейкоцитов и значимого количества бактерий в СПЖ и ПМ 3. В случае применения 2-стаканной пробы аналогичные характеристики отмечают в порции мочи, полученной после массажа предстательной железы.

Всем пациентам показано обследование, направленное на исключение заболеваний, передаваемых половым путем (исследование мазка из уретры методом полимеразной цепной реакции).

Необходим анализ эякулята (выявляют нормальное содержание лейкоцитов и бактерий в семенной жидкости).

Инструментальные методы

ТРУЗИ – не обязательный диагностический тест при данном заболевании, однако его выполнение может помочь выявить изменения в предстательной железе в виде неоднородной эхогенности (участки повышенной эхоплотности вплоть до кальцинатов, дающих чёткие акустические тени).

Урофлоуметрия с определением остаточной мочи, микционная ультразвуковая (или мультиспиральная компьютерная) цистоуретроскопия, комплексное уродинамическое исследование и оптическая уретроцистоскопия необходимы для проведения дифференциальной диагностики с обструктивными заболеваниями нижних моче выделительных путей, как показано в алгоритме диагностики невоспалительного синдрома хронической тазовой боли.

[19], [20]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим бактериальным простатитом (категория II) и воспалительным синдромом хронической тазовой боли но результатам 4- или 2-стаканной пробы.

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли следует дифференцировать от хронического уретрита. Критерий диагноза – итоги 4-стаканной пробы.

Дифференциальная диагностика невоспалительного синдрома хронической тазовой боли и уретрита

Результаты 4-стаканной пробы (повышение лейкоцитов/наличие бактерий)

НСХТБ – невоспалительный синдром хронической тазовой боли, ПМ 1 – первая порция мочи, ПМ 2 – вторая порция мочи, ПМ 3 – третья порция мочи, СПЖ – секрет предстательной железы.

Важно проводить дифференциальную диагностику с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей (склерозом шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссипергией, стриктурой уретры). Для этого применяют соответствующие дополнительные исследования, последовательность которых приведена в диагностическом алгоритме (урофлоуметрия с определением остаточной мочи → микционная ультразвуковая или мультиспиральная компьютерная цистоуретроскопия → комплексное уродинамичсское исследование → оптическая уретроиистоскопия).

У мужчин старше 45 лет простатит категории IIIb необходимо дифференцировать с раком и гиперплазией предстательной железы.

Примеры формулировки диагноза:

  • Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.
  • Хронический абактериальный невоспалительный простатит.

К кому обратиться?

Лечение невоспалительного синдрома хронической тазовой боли

Цель лечения – улучшение качества жизни пациента.

Показания к госпитализации

Лечение хронического абактериального простатита обычно проводят в амбулаторных условиях. При наличии показаний к оперативному лечению пациента госпитализируют в стационар в плановом порядке.

Немедикаментозное лечение

Рекомендован активный образ жизни, регулярная (не менее 3 раз в нед) и защищённая половая активность. Пациенты должны придерживаться диеты, направленной на исключение алкоголя, газированных напитков, острой, маринованной, солёной и горькой пиши.

Медикаментозное лечение

Лечебная тактика при данном заболевании до конца не определена. Несмотря на отсутствие инфекционного базиса НСХТБ, правомочно проведение 14-дневной пробной антибактериальной терапии фторхинолонами (офлоксацип, ципрофлоксацин, левофлоксации, моксифлоксацин) или сульфаниламидами (сульфаметоксазол/триметоприм). При положительной динамике симптомов лечение продолжают ещё 4-6 нед.

В единичных исследованиях при НСХТБ показана эффективность а1-адрспоблокаторов (тамсулозин, альфузозин, доксазозин, теразозин), нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, индометацин, целекоксиб), мышечных релаксантов (баклофен, диазепам), ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид, дутостерид).

В длительной (многомесячной) монотерапии заболевания возможно применение растительных препаратов на основе экстракта американской вееролистной (карликовой) пальмы (Serenoa repens), камерунской сливы (Pygeum qfricanum) или пыльцы различных растений (Phleum pratense, Seca le cereale, Zea mays).

Существуют разрозненные данные низкой степени достоверности об эффективности различных физических методов воздействия: электростимуляции, термической, магнитной, вибрационной, ультразвуковой и лазерной терапии, а также иглоукалывания и массажа предстательной железы. Последний можно применять до трёх раз в неделю на протяжении всего периода лечения. Массаж предстательной железы противопоказан при сочетании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли с симптоматической гиперплазией или раком простаты, истинными кистами органа, а также при простатолитиазе (камнях предстательной железы).

В последнее время изучают эффективность терапии с использованием метода отрицательной обратной связи. Метод основан на самостоятельной тренировке пациентом мышц тазового дна под электромиографическим контролем. Достаточное сокращение диафрагмы таза обозначают в виде понятных графиков на экране монитора или с помощью звуковых сигналов.

Хирургическое лечение

В единичных публикациях сообщается об эффективности трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря, субтотальной трансуретральной электрорезекции предстательной железы и радикальной простатэктомии. Указанные варианты лечения требуют детализации показаний и не могут быть рекомендованы для широкого применения в клинической практике.

Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике уролога. ХП поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста, что обуславливает его негативные экономические, социальные и демографические последствия. Согласно данным отечественной литературы, от 8 % до 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет страдают ХП [6,15]. В то же время данные иностранных исследований разнятся и составляют от 2,2 % до 12,8 % [34], а симптоматика ХП встречается у 30–75 % мужского населения [31]. Отмечается, что ХП оказывает следующие отрицательные эффекты: снижает качество жизни пациентов, повышает риск развития сопутствующих заболеваний: кардиоваскулярных, неврологических; имеет отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу, в том числе за счет негативных эффектов на сексуальную функцию и сперматогенез [22,29,44]. По степени распространенности ХП находится в одном ряду с такими патологиями, как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца, и оказывает колоссальное влияние на качество жизни пациента. Таким образом тот факт, что ХП является одной из наиболее актуальных проблем урологии во всем мире, не вызывает сомнений [1].

Классификация, предложенная в нашей стране Лопаткиным [17], включала в себя разделение на острый простатит, хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию. В 1995 году Национальным исследовательским институтом здоровья США была предложена новая классификация [33], принятая за основу (табл.1).

Классификация хронического простатита по NIH

Острый бактериальный простатит

Хронический бактериальный простатит

Воспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (наличие лейкоцитов более 10 в поле зрения в семенной жидкости/ третьей порции мочи/ секрете предстательной железы)

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (отсутствие лейкоцитов в семенной жидкости/ третьей порции мочи/ секрете предстательной железы)

Асимптоматический простатит (подтверждается гистологически)

Основную долю в структуре заболеваемости по данной классификации составляют как в России, так и за рубежом, пациенты с ХП категории IIIA и III B – более 90 % случаев, тогда как на долю первых двух категорий приходится не более 5–10 % случаев [28,44]. При этом, согласно данной классификации, категория IIIA характеризуется наличием лейкоцитов в семенной жидкости или секрете предстательной железы (ПЖ), тогда как категорию IIIB можно считать «асептическим» воспалением, проявляющимся наличием болевого синдрома при отсутствии уропатогенной микрофлоры и лейкоцитов [43]. Однако в рекомендациях Европейской ассоциации урологов утверждается, что данное состояние следует трактовать как «простатический болевой синдром» (prostatepainsyndrome), вследствие отсутствия доказанного инфекционного этиологического фактора, а при отсутствии четких доказательств простатического генеза – как «синдром хронической тазовой боли» (СХТБ) [28]. Согласно данному источнику, простатический болевой синдром проявляется наличием постоянных или периодических болей в области ПЖ, по меньшей мере 3 из последних 6 месяцев, которые проявляются при ее пальпации, в отсутствие данных за инфекционный или любой другой (со стороны иных органов и систем) патологии. При этом особо подчеркивается, что на данный момент нет диагностически и терапевтически значимых различий между категориями IIIA и IIIB по классификации NIH, что позволяет в практической деятельности расценивать их в качестве единой патологии [12,28].

Этиология и патогенез ХАП/СХТБ: современные представления

Этиология ХАП/СХТБ в настоящий момент до конца остается неясной [47]. На сегодняшний день многие зарубежные исследователи склоняются к выводам о различных звеньях и этапах патогенеза ХП II и III категорий. В качестве наиболее вероятных причин ХАП/СХТБ рассматриваются следующие факторы:

  • инфекционный (наличие патологического микроорганизма, который по тем или иным причинам не может быть выделен стандартными культуральными методами);
  • детрузорно-сфинктерная дисфункция (в частности, уретропростатический рефлюкс мочи вследствие неадекватного расслабления шейки мочевого пузыря во время процесса мочеиспускания с последующим развитием асептического химического воспаления), либо дисфункциональное мочеиспускание;
  • иммунологический дисбаланс (повышение уровня провоспалительных и снижение количества противовоспалительных цитокинов как доказательство аутоиммунного процесса);
  • интерстициальный цистит;
  • различные неврологические нарушения, в том числе патология пудендального нерва [18,22,47].

Существенную роль в патогенезе ХАП/СХТБ многие авторы отводят неврологическому нарушению тонуса мышц тазового дна, состоящем в изменениях мышц-леваторов, а также патологическом кровотоке в них, в результате, приводящем к спастическому сокращению мышц, мышечному напряжению и формированию миофасциального синдрома, сопровождающегося постоянной болевой импульсацией и дизурией [18,27].

Отсутствие единого, убедительного с позиций доказательной медицины, этиологического фактора, позволяет на данном этапе рассматривать ХАП/СХТБ как мультифакторное заболевание.

В отечественной литературе также превалирует подход, при котором ХАП/СХТБ позиционируется в качестве мультидисциплинарной проблемы [1,3,24], которая должна обсуждаться с позиций сложности и многообразия патогенетических механизмов и возможностей их коррекции. Публикации последних лет позволяют сделать вывод о том, что важную роль в механизме развития воспаления при ХАП/СХТБ играют местные воспалительные и нейрогенные факторы [11]. Ряд авторов расценивает в качестве главной причины развития ХАП/СХТБ нарушение локальной гемодинамики в ПЖ (как артериального, так и венозного генеза), приводящее к активации воспалительного процесса и его хроническому течению вне зависимости от наличия патогенной и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых концентрациях [11,32]. И. Белоусовым представлены данные, что до 75,8 % пациентов с невоспалительной формой ХАП/СХТБ имеют снижение основных параметров местного кровообращения [3]. Хроническая гипоксия и ишемия паренхиматозной ткани ПЖ вследствие наличия функциональных и органических сосудистых нарушений ведет к снижению всех компонентов ее функции: секреторной, инкреторной и эвакуаторной [7]. Вследствие нарушения дренирования ацинусов ПЖ и процессов их ишемии объем органа увеличивается, что, в свою очередь, приводит к отеку, экссудации и миграции форменных элементов в очаг «асептического» воспаления [2]. Таким образом, как считают сторонники данной теории, происходит формирование «порочного круга», при котором нарастающие нарушения микроциркуляции в органе, сопровождающиеся венозным стазом, стимулируют повышенную агрегацию форменных элементов, процессы свободнорадикального окисления липидов и белков с образованием токсичных продуктов в ПЖ, которые оказывают повреждающее действие на мембраны. Эти процессы способствуют дальнейшей ишемизации органа и гипоксии ткани, дисфункции эндотелия [3, 5, 14] и ведут к гиперпродукции нейромедиаторов, играющих ключевую роль в генерации болевых ощущений. М.И. Коган и соавт. [35] обнаружили прямую корреляцию между нарушениями артериального кровоснабжения в ПЖ и клиническими проявлениями ХАП/СХТБ, в частности, выраженностью симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Снижение артериального кровотока усугубляет течение заболевания и ассоциировано с тяжестью боли [3]. Согласно данным публикациям, достоверно более выраженное нарушение артериального внутритканевого кровотока определяется при невоспалительной форме ХАП/СХТБ. Эти изменения заключаются в снижении пиковых показателей кровотока и повышении индекса резистентности (формировании высокорезистентного кровотока). У этих же пациентов чаще встречается эректильная дисфункция (ЭД), что, по мнению авторов, также может быть ассоциировано с нарушением притока артериальной крови к органам малого таза.

Читайте также:  Тянет живот на ранних сроках беременности, до задержки, как при месячных. Что делать?

Данные, полученные в исследовании А.Ю. Цуканова и соавт. [25], подтвердили его гипотезу о возможной роли варикозной болезни малого таза (ВБМТ) как одной из причин ХАП/СХТБ. Автор отмечает, что медикаментозная коррекция ВБМТ в составе комплексной терапии ХАП/СХТБ привела к более выраженному клиническому эффекту. Ряд авторов [10] на основании данных трансректального ультразвукового дуплексного сканирования сосудов предстательной железы выделяют три «гемодинамических» типа воспаления при ХП: гиперемический, ишемический и смешанный, требующие различного подхода к назначению терапии.

В последние годы в литературе отмечается интерес к роли эндотелиальной дисфункции (ЭнД) в патогенезе ХАП/СХТБ. ЭнД является системным нарушением, которое связано с органической и функциональной патологией эндотелия сосудов, при ней нарушаются баланс синтеза вазодилататоров и вазоконстрикторов и опосредованные ими эффекты. Степень ЭнД является важным регулятором выраженности гипоксии на системном и локальном уровнях [4]. Повышенная вазоконстрикция, потенцированная наличием дисфункции эндотелия, может быть одним из ключевых факторов развития ишемии органов малого таза и, соответственно, ее клинических проявлений, в том числе болевого синдрома, характерного для ХАП/СХТБ. По данным И. Белоусова [3,4], у 65 % пациентов с невоспалительным ХАП/СХТБ диагностирована ЭнД, что косвенно подтверждает гипотезу о том, что ее наличие может быть одним из важных звеньев патогенеза ХАП/СХТБ.

Иммунологические нарушения также часто выявляются учеными при ХАП/ СХТБ. Ряд патологических иммунных реакций, запускаемый под действием любого фактора при ХАП/СХТБ, может играть ключевую роль в формировании и поддержании хронического воспаления. Установлено, что течение ХАП/СХТБ ассоциировано с изменениями местного и системного иммунитета (клеточного и гуморального), а также нарушением концентрации местных неспецифических защитных факторов [13]. В различных работах выявлены дисбаланс уровня лимфоцитов, изменения в уровнях антигенспецифических иммуноглобулинов, функциональной активности нейтрофилов и ряд других нарушений при ХП. Исследователи указывают на различия в степени и характере изменений иммунологических показателей в зависимости от категории ХП, констатируют разницу в эффективности стандартного лечения по данным динамики про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровнях [23]. По мнению ряда авторов, изменения в показателях цитокинового профиля, в частности, провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли, интерлейкин – 1б) могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительного процесса и, соответственно, необходимости коррекции терапии ХАП/СХТБ [42].

Клиническая картина и диагностика ХАП/СХТБ

Диагноз ХАП/СХТБ на настоящий момент остается диагнозом исключения [1], так как не существует специфических симптомов заболевания, а также его достоверного критерия. Рекомендуемый комплекс обследований, проводимых с целью установки диагноза ХАП/СХТБ, включает в себя 4-х (проба Meares-Stamey) или 2-х стаканный тест (проба Nickel), с обязательной микроскопией и посевом материала с целью исключения инфекционного генеза заболевания, психосоматическое исследование по показаниям [47]. Тем не менее стоит отметить, что часто используемый маркер воспалительного процесса – количество лейкоцитов – слабо коррелирует с симптомами выраженности ХАП/СХТБ и не всегда отражает процессы, происходящие в ПЖ (в том числе с возможной обструкцией выводных протоков ацинусов ПЖ) [1]. В связи с этим в качестве дополнительных диагностических опций могут быть использованы: урофлоуметрия и другие уродинамические исследования, дополнительное исследование эякулята на наличие лейкоцитов, уровень ПСА, визуализирующие методы (УЗИ простаты с допплерометрией, МРТ простаты), дополнительное обследование на ИППП, цистоскопия [47].

В клинике ХАП/СХТБ можно выделить четыре основных симптомокомплекса: болевой, дизурический, нарушения эректильной функции и астенический (психовегетативный) [45]. Боль является главным симптомом ХАП/СХТБ. Она локализуется в области промежности, малого таза, с возможной иррадиацией в задний проход, наружные половые органы, паховую область. Интенсивность данной боли может варьировать от незначительной до резко выраженной. Одним из характерных признаков является усиление боли во время эякуляции. Объективизация жалоб пациента достигается с использованием специальных опросников [16]. Данная методика применяется как для оценки начального статуса пациента при первом визите к врачу, так и для динамического наблюдения за пациентом и может быть использована для контроля эффективности лечения [38]. Однако в качестве единственного исследования для постановки диагноза и оценки результатов терапии данные опросники не могут быть применены.

Около 40–50 % пациентов с ХАП/СХТБ отмечают наличие дизурических симптомов, причем последние могут быть как ирритативными (учащенное мочеиспускание, ночная поллакиурия, ургентное мочеиспускание), так и обструктивными (снижение скорости потока мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании) [48].

Нарушения эректильной функции, ассоциированные с ХАП/СХТБ

Наиболее часто встречающимися сексуальными нарушениями при ХП являются преждевременная эякуляция, боль при эякуляции и эректильная дисфункция (ЭД). ЭД оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов [41]. Исследования, посвященные выявлению ЭД у пациентов с СХТБ, в последние годы занимают важное место среди публикаций по проблеме ХП. В 2015 году Li H.J. и Kang D.Y. [37] проведен метаанализ 24 исследований, в которые были включены 11 189 пациентов с установленным диагнозом СХТБ, с целью определения частоты встречаемости сексуальных дисфункций в данной популяции. Согласно представленным данным, 29 % (95 % CI 0.24-0.33) пациентов с СХТБ имели ЭД различной степени выраженности. При этом частота встречаемости в исследованиях, проведенных с 1999 по 2010 год, составила 27 % (95 % CI 0.22-0.33), а с 2011 по 2014 годы – 35 % (95 % CI 0.29- 0.40). Авторы отмечают, что несмотря на тенденцию к снижению общей распространенности сексуальных дисфункций среди пациентов с СХТБ, число больных с ЭД увеличивается. Данные другого метаанализа, проведенного ChenX. и соавт. [26] и включившего в себя информацию, полученную от 33 455 пациентов, также указывают на то, что пациенты с СХТБ имеют повышенный риск нарушений эректильной функции и снижения показателей по шкале МИЭФ-5, что делает необходимым активное выявление симптомов ЭД у пациентов с СХТБ, однако наличие взаимосвязи требует уточнений.

Причины развития ЭД у пациентов с СХТБ на настоящий момент также остаются не до конца изученными. Многие авторы [20,40] сомневаются в наличии прямой органической связи между ХП и ЭД, и ключевую роль в возникновении сексуальных нарушений отдают психоэмоциональному компоненту. В экспериментальном исследовании Wang H.J. и соавт. [49], проведенном на модели аутоимунного простатита у крыс, не выявлено наличия патологических отклонений в пенильной структуре и признаков органической ЭД в исследуемой группе, хотя уровень ряда биохимических маркеров был изменен. Исследователи предполагают, что представленные данные могут свидетельствовать о более вероятном психологическом генезе ЭД у пациентов с СХТБ, возможно, на фоне изменений качества жизни.

Mehta A. и соавт. [40] обследовали 46 пациентов с СХТБ, сочетанным с сексуальными нарушениями (дизоргазмией, ЭД) либо болями в половом члене. Всем пациентам с целью определения причины ЭД проводилось дуплексное ультразвуковое исследование сосудов полового члена после интракавернозного введения вазоактивных препаратов. Авторы выявили, что ключевые показатели гемодинамики полового члена на фоне введения trimix, были нормальными у 96 % пациентов, что позволило им сделать вывод о вероятном преимущественном психогенном характере ЭД.

В то же время ряд исследователей не отвергает версию о том, что СХТБ и ЭД имеют общее органическое происхождение. Так, в исследовании Magri V. и соавт. [39] (n=285) показана прямая связь между выраженностью симптомов ХП категорий II и III и симптомами ЭД, что, по мнению авторов, может указывать на общность патофизиологических механизмов развития. Lee S.W. и соавт. [36], в работе которых обследовано 285 пациентов, также выявили более высокий балл по шкале NIH-CPSI среди пациентов с наличием сексуальных дисфункций по сравнению с пациентами без данных симптомов. Другие авторы [46] отрицают влияние ЭД на степень выраженности симптоматики СХТБ. Крупное исследование, проведенное китайскими авторами в местной популяции [30], показало наличие негативной корреляции между рядом пунктов опросников NIH-CPSI и IIEF -5.

Несмотря на неоднозначные данные относительно происхождения и взаимосвязи нарушений эрекции у пациентов с ХАП/СХТБ, необходимость коррекции данных изменений практически у всех авторов не вызывает сомнений в связи с выраженными негативными эффектами ЭД.

Психовегетативный статус пациентов с ХАП/СХТБ

В большом количестве научных работ показано, что одно из ведущих мест в клинике пациентов с ХАП/СХТБ занимают вегетативные дисфункции и психологические нарушения, сопровождающиеся высоким уровнем тревожности и повышенными показателями депрессивных расстройств с часто сопутствующими сексуальными проблемами [8,9,19,21].

Zhang K. и соавт. [50] провели обследование 907 мужчин в возрасте от 22 до 50 лет, используя традиционные опросники для выявления патологии нижних мочевых путей (IPSS, NIH-CPSI), ЭД (IIEF-5), а также специальные шкалы для выявления показателей выраженности тревоги и депрессии. Ими установлено, что показатели по шкале NIH-CPSI были статистически значимо выше среди пациентов с повышенным уровнем тревожности и депрессии, а общий балл по шкале IIEF-5 статистически значимо ниже среди тех же категорий больных.

Заключение

Таким образом, проведенный нами анализ литературы позволяет сделать вывод, что синдром хронической тазовой боли (хронический абактериальный простатит) является сложной и мультифакторной проблемой, которая требует комплексного подхода к диагностике и лечению. ХАП/СХТБ на настоящее время остается диагнозом исключения, аккумулируя в своей структуре совокупность симптомов, происхождение которых далеко не всегда ясно врачу-исследователю. Отсутствие единой теории этиологии и патогенеза ХАП/СХТБ говорит о необходимости продолжения исследований в данном направлении. Диагностический поиск при ХАП/СХТБ может включать в себя не только стандартные методы исследования, проводимые с целью исключения иной патологии, но и должен быть направлен на выявление состояний, которые наиболее часто ассоциированы с ХАП/СХТБ, а также поиск вероятных причин заболевания, в том числе изменений локальной гемодинамики и признаков нарушения функции эндотелия. Многие пациенты с ХАП/СХТБ имеют нарушения эректильной функции, однако их происхождение и взаимосвязь с симптоматикой ХАП/СХТБ на настоящий момент определены нечетко. Широкое распространение и негативные эффекты нарушений эрекции у пациентов с ХАП/СХТБ нуждаются в коррекции. В связи с этим терапия ХАП/СХТБ должна быть комплексной и дифференцированной, воздействующей на все выявленные аспекты патогенеза заболевания у конкретного пациента и устранение всех патологических симптомов. Поиск новых эффективных патогенетически обоснованных комплексных методов лечения ХАП/СХТБ и ассоциированных с ним состояний остается одной из приоритетных задач современной урологии.

Синдром хронической тазовой боли – взгляд уролога

Завьялова Екатерина Сергеевна

Синдром хронической тазовой боли является одной из наиболее сложных для диагностики и лечения патологий в урологии. Этот диагноз не является одним заболеванием, а составляет группу патологических состояний, ведущим симптомом среди которых являются длительные болевые ощущения в области органов малого таза.

Для того чтобы говорить о хронической боли, она должна быть постоянной или периодической в течение не менее 6 месяцев.

Кроме болевых ощущений в СХТБ входят и другие проявления, относящиеся к нарушениям тазовых органов. Такие как учащение мочеиспускания, нарушения стула, изменения тонуса мышц таза, разлад в сексуальной сфере, психоэмоциональные нарушения. Эти симптомы в той или иной степени присутствуют в пациентов с этой проблемой почти всегда, усложняя и иногда запутывая причинно-следственную связь между ними.

Лабораторные анализы и инструментальные исследования чаще всего не выявляют значимых отклонений от нормы и это заставляет пациентов неоднократно обращаться к врачам разных специальностей, которые не находят какой-либо причины болей. Диагноз «синдром хронической тазовой боли» является, по сути, диагнозом исключения.

Так как человек в этой ситуации длительное время испытывает боль, это неизбежно сказывается на эмоциональном фоне. Могут возникать вторичные депрессивные расстройства, которые ухудшают переносимость боли и усиливают её. На ощущения пациентов оказывает влияние не только патологический процесс, лежащий в основе боли, но и психологические, поведенческие особенности. Поэтому для успешного лечения нужны усилия нескольких специалистов, в том числе психотерапевтов.

В урологии наиболее частыми вариантами синдрома хронических тазовых болей являются синдром хронической простатической боли у мужчин и синдром болезненного мочевого пузыря у женщин. По современной классификации синдром хронической простатической боли является одним из вариантов хронического простатита и устанавливается в случае, когда в предстательной железе не удается обнаружить какого-либо возбудителя. При этом воспаление в секрете простаты может, как присутствовать, так и отсутствовать.

При синдроме хронической простатической боли характерны болевые ощущения в области промежности, крестца, низа живота, в области мошонки или мочеиспускательного канала. Часто кроме болей пациентов беспокоят нарушения мочеиспускания в виде его учащения, вялой струи мочи, затруднения при мочеиспускании. Эти жалобы вызывают постоянный эмоциональный стресс и тревогу, что влечет за собой нарушения в половой сфере.

Синдром болезненного мочевого пузыря (устаревший термин – интерстициальный цистит) это болевой синдром в области мочевого пузыря, усиливающийся при наполнении мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, неотложные позывы на мочеиспускание. Болевые ощущения уменьшаются после мочеиспускания, но скоро вновь возвращаются. Часто боль также усиливается при приеме пищи, жидкости.

Природа этого состояния в настоящий момент точно не установлена. Страдают синдромом болезненного мочевого пузыря почти исключительно женщины. При этом в анализах мочи не обнаруживается воспаления, а по результатам бакпосева – какого-либо возбудителя.

Традиционная терапия, применяемая обычно в лечении хронического бактериального цистита, неэффективна. Для лекарственного лечения этой патологии применяются такие группы лекарств как антигистаминные средства, анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты. Другие методы включают внутрипузырное введение лекарственных веществ, растяжение мочевого пузыря под наркозом, введение ботулотоксина, коагуляция язвенных поражений мочевого пузыря и даже, в крайних случаях, удаление мочевого пузыря с созданием искусственного резервуара из кишки.

Менее часто встречается уретральный болевой синдром, когда боли расположены в области уретры, могут быть не связаны с мочеиспусканием. Уретральные боли встречаются и у мужчин и у женщин. Мужчины также могут испытывать хроническую боль в области яичек и придатков яичек, не имеющую четкую органическую основу.

В настоящее время считается, что успешное избавление от синдрома хронической тазовой боли невозможно без мультидисциплинарного подхода и комплексного лечения.

Синдром хронической тазовой боли

  • Что такое синдром хронической тазовой боли?
  • Виды
  • Симптомы
  • Причины
  • Мнение эксперта
  • Диагностика
  • Методы лечения
  • Профилактика
  • Реабилитация
  • Вопросы
  • Врачи

Лечением данного заболевания занимаются терапевт, гинеколог, уролог, невролог.

Что такое синдром хронической тазовой боли (СХТБ)

Синдром хронической тазовой боли – это комплекс признаков, сигнализирующих о развитии заболеваний органов малого таза. Основным симптомом выступает боль ниже пупка, в надлобковой и подвздошной области, крестце и промежности. Синдром может возникать у женщин и мужчин. О женском СХТБ говорят, если дискомфортные ощущения в тазу сохраняются на протяжении полугода. У мужчин состояние диагностируют, если боли присутствуют на протяжении 3 месяцев за последние полгода.

В основе развития синдрома тазовой боли лежат воспалительные процессы в малом тазу. Метаболические, дистрофические и гемодинамические изменения в тканях провоцируют дисбаланс между веществами, которые активируют и подавляют воспаление. В результате этого в периферических нервных окончаниях симпатической нервной системы развиваются стойкие функциональные нарушения. В результате этого в центральную нервную систему посылается чрезмерное количество патологических импульсов.

В спинном мозге также происходят нарушения, повышается чувствительность структур. Любые, даже неболевые импульсы, начинают восприниматься, как болевые. Центральная нервная система неправильно на них реагирует, поддерживая застойные явления в малом тазу. В результате периферические нервные волокна претерпевают еще большие изменения. По сути, возникает замкнутый круг, который состоит из неадекватных нервных импульсов и неадекватных ответов на них.

СХТБ встречается почти у половины женщин в возрасте 20-50 лет. Заболевание выявляют у мужчин возрастной категории 45-50 лет. Патология оказывает негативное влияние на качество жизни больного. Кроме постоянного дискомфорта, она провоцирует развитие неврологических нарушений. У пациентов нередко появляется онкофобия, депрессия, сексуальная дисфункция.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин классифицируют по системе UPOINT, опираясь на преобладающие симптомы:

  • U – наблюдаются признаки патологических изменений в мочевыводящей системе;
  • P – проявления в основном затрагивают психоэмоциональное состояние больного;
  • O – выявляются признаки органического поражения предстательной железы;
  • I – клинические проявления указывают на инфекционную природу заболевания;
  • N – неврологические симптомы затрагивают другие зоны, кроме тазовой;
  • T – выявляется мышечная симптоматика, триггерные точки, чрезмерное напряжение мышц тазового дна.
Читайте также:  Развитие и питание ребенка в 1 год и 7 месяцев: что должен уметь малыш, как правильно составить для него меню?

У женщин СХТБ развивается в три стадии:

  • Органная. Болезненные ощущения соответствуют по локализации и силе проявления провоцирующему заболеванию. Психоневротические нарушения отсутствуют или минимальны.
  • Надорганная. Боли иррадиируют, чаще по типу «отражения». Наблюдаются признаки вовлечения в патологических процесс околопозвоночных и околоаортальных нервных структур. Клинические проявления не соответствуют основному заболеванию, что повышает риск постановки неправильного диагноза.
  • Полисистемная. Наблюдаются нарушения в разных отделах нервной системы. Развиваются множественные дисфункции внутренних органов. Боли становятся интенсивными, существенно изменяют образ жизни пациентки. Возможны явные психоэмоциональные расстройства.

Симптомы

Общим проявлением синдрома для женщин и мужчин признана боль. Характеристики дискомфорта при СХТБ отличаются от таковых при органическом поражении внутренних органов. Особенностями хронических тазовых болей считаются:

  • отсутствие четкой локализации;
  • тупые, ноющие, тянущие, давящие ощущения (не острая боль);
  • боли распространяются в промежность, область ануса, бедра, ягодицы, реже в живот и грудную клетку;
  • периодически возникают болевые кризы (боли усиливаются без видимой причины);
  • дискомфорт становится причиной ипохондрии, апатии.

Для СХТБ характерна вариативность симптомов. У мужчин чаще возникают дизурические расстройства, похожие на хронический цистит или простатит. Зачастую у больных снижается либидо, развивается эректильная дисфункция. Возможны нарушения пищеварения, отсутствие аппетита. В некоторых случаях наблюдаются нарушения чувствительности в области гениталий, ощущение покалывания или холода.

У женщин болевые ощущения часто отдают в ягодицы, бедра, промежность, половые губы. Усиливаются во время физических нагрузок, статичного положения, при поднятии тяжестей, во время полового акта, в период овуляции и менструации. На фоне хронических болей часто наблюдаются раздражительность, бессонница, снижение работоспособности. Постепенно развивается депрессия. Субъективное восприятие боли изменяется. Пациентки часто характеризуют ее, как нестерпимую, жгучую, изматывающую.

Причины

Ученые заявляют, что синдром хронической тазовой боли у женщин и мужчин развивается при сочетании иммунных, неврологических и эндокринных дисфункций с психологическими факторами. Однако в преимуществе случаев предпосылкой для развития заболевания являются реальные патологии внутренних органов. Причинами СХТБ у женщин являются:

  • Заболевания воспалительного характера. Поражения женских репродуктивных органов сопровождаются острой болью. Без правильного лечения воспаление и его проявления становятся хроническими.
  • Спайки. Воспалительные изменения нередко запускают разрастание соединительной ткани между органами. Боли являются следствием натяжения тканей и микроциркуляторных нарушений.
  • Неоплазии. Объемные новообразования способны сдавливать окружающие органы, что проявляется болями без определенной локализации.
  • Эндометриоз. Эндометриоидные очаги образуются в области репродуктивных органов и вне гениталий. Циклическое отторжение клеток провоцирует постоянное воспаление.
  • Варикозное расширение вен. Чрезмерное переполнение сосудов может стать причиной неадекватной стимуляции нервных окончаний.

Негинекологическими причинами СХТБ могут быть заболевания мочевыводящей и пищеварительной системы, неврологические патологии, опухоли почек, поражения суставов и костей. Примерно у 2% пациенток выяснить объективную причину развития синдрома не удается.

У мужчин синдром тазовой боли чаще всего вызван с инфекционными заболеваниями, протекающими латентно (микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, вирусные инфекции). В ряде случаев наблюдается асептическое воспаление простаты на фоне микроциркуляторных нарушений, обусловленных отсутствием регулярной сексуальной жизни, варикозом вен, запорами, лишним весом, малоподвижным образом жизни. Повреждение периферических нервов может быть следствием перенесенной хирургической операции или неврологической патологии. Ишемические изменения в тканях усугубляют нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, кофе, ожирение.

Мнение эксперта

Пациентам стоит обращать внимание на любые болезненные ощущения в малом тазу, от неинтенсивных до очень сильных, и своевременно записываться на консультацию к врачу. таким образом организм дает сигнал о нарушениях внутри, которые нельзя игнорировать. Чем дольше сохраняется синдром хронической тазовой боли, тем сложнее специалистам выявить его причины и назначить правильное лечение. Особенно тяжело помочь пациентам, у которых уже присутствует психоневрологическая симптоматика.

Мингболатов Аятулла Шахболатович,
врач уролог-андролог высшей категории, к.м.н.

Диагностика

Универсального алгоритма для обследования пациентов с СХТБ не существует. Диагностику планируют в индивидуальном порядке, с учетом жалоб и анамнеза пациента, объективных данных, выявленных при осмотре. С постоянными болями в тазу женщинам следует обращаться к гинекологу, а мужчинам – к урологу. При необходимости врач даст направление к другим специалистам.

Обязательным является лабораторный этап обследования, который позволяет оценить состояние организма и функционирование всех систем. Назначают общий и биохимический анализы крови, исследование мочи. Для оценки состояния репродуктивных органов проводят микроскопическое изучение мазков у женщин и простатического секрета – у мужчин.

Основные инструментальные методы диагностики:

  • УЗИ органов малого таза и почек;
  • допплерография сосудов;
  • рентгенография поясничного и крестцового отдела позвоночника;
  • КТ или МРТ;
  • экскреторная урография.

При подозрении на спаечный или неопластический процесс нередко назначают диагностическую лапароскопию, при которой есть возможность провести биопсию. Пациентам с симптомами вовлечения нервной системы показана консультация психотерапевта и специальные тесты.

Нужна дополнительная информация?

Методы лечения

Лечение хронической тазовой боли проводят с учетом причин данного состояния, разрабатывая программу отдельно для каждого пациента. Терапия проводится комплексно, включает медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, психотерапевтические методики. В ряде случаев, если хроническая тазовая боль связана с серьезными органическими изменениями в малом тазу, требуется хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение подбирают с учетом причины заболевания. С помощью медикаментов устраняют инфекции, нормализуют местные метаболические и микроциркуляторные процессы. В комплексной терапии синдрома тазовой боли у мужчин и женщин назначают:

  • антибиотики;
  • противогрибковые средства;
  • антипротозойные препараты;
  • противовоспалительные;
  • обезболивающие;
  • гормональные средства;
  • ферменты;
  • витамины;
  • средства для улучшения кровообращения.

Медикаментозное лечение рекомендуют сочетать с физиотерапевтическими методиками, базирующимися на действии переменного магнитного поля, электрических импульсов, лазерного излучения и др. Некоторым пациентам рекомендуют иглорефлексотерапию, грязелечение, солевые ванны. В редких случаях для прекращения поступления болевых импульсов, проводят одноразовые блокады.

С целью нормализации психического состояния пациента применяют психотерапию (релаксирующие методики, самогипноз, когнитивно-поведенческий подход). При необходимости назначают антидепрессанты, анксиолитики или седативные препараты.

Хирургическое лечение

Для устранения тазовых болей при наличии органических причины пациенту может потребоваться операция. Мужчинам чаще проводят рассечение шейки мочевого пузыря, удаление простаты или ее опухолей. Женщинам чаще требуются вмешательства по рассечению спаек, удалению новообразований. Предпочтительны малотравматичные лапароскопические вмешательства, которые позволяют снизить болевые ощущения в послеоперационном периоде и избежать инфекционных осложнений.

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

Современные подходы к лечению синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Постоянно присутствующие боли в области малого таза доводят до невроза, лишают нормальной социальной и половой жизни. Хорошо, если удается точно определить их причину и начать лечение, но в ряде случаев это невозможно. Синдром хронической тазовой боли у мужчин развивается в основном на фоне абактериального простатита (подробнее о болевых ощущениях при простатите), но есть и другие провоцирующие факторы. В статье расскажем о них, а также о подходах к лечению.

Что такое синдром хронической тазовой боли у мужчин

Диагноз синдром хронической тазовой боли (СХТБ) ставят в случае наличия постоянных или регулярно появляющихся болевых ощущений в области тазовых органов, возникающих без видимой причины и продолжающихся более 3 месяцев. Симптомы чаще всего напоминают хронический простатит, но классические методы лечения неэффективны. Боль может беспокоить только при определенных обстоятельствах: положение тела, переживаемые эмоции, перегрев или переохлаждение.

СХТБ возникает по следующим причинам:

  1. Патологии мочеполовой системы.
  2. Поражения тазовых нервов.
  3. Нарушение структуры костно-мышечной системы.
  4. Психические расстройства, нервные заболевания.
  5. Патологии желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от локализации выделяют следующие виды тазовых болей у мужчин:

  • Урологическая. Может быть мочепузырной, уретральной, простатической (воспалительного и невоспалительного характера), мошоночной (яичковая, придатковая, поствазэктомическая), пенильной.
  • Аноректальная – в области прямой кишки.
  • Неврологическая – поражения нервов.
  • Мышечная – болевые ощущения в тазовой мускулатуре.

Болевые ощущения при СХТБ могут возникать в области тазобедренного сустава, отдавать в промежность, поясницу, лобок и головку полового члена

При мочепузырном синдроме боли возникают каждый раз при наполнении мочевого пузыря, локализуются в надлобковой области, и отступают при его опорожнении. Патология может сопровождаться учащенным мочеиспусканием днем и ночью. Инфекций и повреждений мочевого пузыря при этом нет.

Для уретрального синдрома характерны эпизодические боли в уретре, которые возникают преимущественно во время мочеиспускания или семяизвержения. Позывы учащенные. Пенильная боль отличается от уретральной, поскольку ощущается в тканях члена, а не по его центру.

При простатическом болевом синдроме развиваются расстройства мочеиспускания, ухудшается потенция. Причиной может быть застой крови (конгестия) и последующее нарушение питания тканей простаты (невоспалительный синдром), туберкулез предстательной железы, долгий вялотекущий хронический простатит.

Неврологические боли возникают из-за ущемления полового нерва. В таких случаях центр локализуется между анусом и мошонкой. Сопровождаются ощущением жжения, онемения. В положении сидя дискомфорт усиливается. Крестцовые рефлексы при этом сохранны, тонус анального сфинктера тоже – невролог при местном обследовании ничего не заподозрит.

Мышечная хроническая тазовая боль возникает из-за дисфункции тазовой диафрагмы. В ее мускулатуре активизируются триггерные (особо чувствительные) точки. Это небольшие уплотнения, предотвращающие чрезмерное растяжение мышцы. При их патологической активации боли возникают только при определенных движениях или при нахождении в определенном положении. Например, пациент садится только на одну ягодицу, неестественно держит тело при половом акте. Хронические тазовые боли вызывает активизация точек в мускулатуре брюшной стенки, ягодичных и грушевидной мышце. Врач обнаружит их при прощупывании.

Бывают и боли психогенного характера. Они могут возникать при попытках полового контакта с женщиной, причинившей душевную травму, или при воспоминании об определенном событии, которое оставило негативные впечатления. В таких случаях требуется помощь психолога.

Диагностика

С проблемой тазовых болей следует обращаться к урологу , который после исключения инфекционных воспалений и опухолевых образований перенаправит пациента к неврологу или другим специалистам.

Сначала врач выясняет, в какой именно области ощущается боль. Зачастую пациент показывает сразу несколько участков (крестец, мошонку, задний проход, промежность), что очень похоже на простатит. Для исключения инфекционных заболеваний берут анализ мочи, простатического сока, соскоб из уретры, спермограмму. Если явных возбудителей не выявлено, назначают визуальные методы исследований: МРТ, КТ, УЗИ малого таза, ТРУЗИ.

Результат урологического мазка (норма) Урологический мазок с патогенной флорой

При воспалительном СХТБ лейкоциты обнаруживают в сперме, простатическом секрете, третьей порции мочи, при невоспалительном типе СХТБ этих признаков нет. Для простатической тазовой боли характерно снижение тока скорости мочи (по результатам урофлоуметрии), неполное расслабление шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, а также патологически повышенное давление ее закрытия (выявляется при цистометрии).

Если хронические тазовые боли локализуются в районе мочевого пузыря, то исследуют его стенки изнутри при помощи цистоскопии. При СХТБ обнаруживают небольшие кровоизлияния, но главный критерий – язва Ханнера (округлое образование). Основные критерии исключения СХТБ:

  • Длительность болей менее года;
  • Камни мочевого пузыря;
  • Герпесная инфекция;
  • Стихание болей при приеме антибиотиков;
  • Количество ночных позывов менее 2, при бодрствовании – менее 5;
  • Злокачественные новообразования;
  • Бактериальный цистит.

Если урологических заболеваний не выявлено, диагностику продолжает невролог. Его задача – выявление патологий нервных путей малого таза и поясничной области. Визуализировать нервные ткани и окружающие их органы позволяет МРТ.

Схема диагностики СХТБ

Лечение

Методика лечения зависит от типа тазовой боли, причем определенные схемы есть далеко не для всех видов патологии.

Общая схема медикаментозного лечения различных типов хронических тазовых болей Схема терапии антидепрессантами при хронических тазовых болях

Простатическая хроническая тазовая боль

Чаще всего у мужчин возникает простатический синдром ХТБ. Для его лечения используют следующие группы препаратов:

  • Альфа-адреноблокаторы. Их назначают при выраженном ухудшении оттока мочи, для снятия хронической боли они почти бесполезны.
  • Антибиотики хинолонового ряда (ципрофлоксацин, офлоксацин). При приеме препаратов данной группы многие пациенты отмечают улучшение состояния. Если после 4-6 недель лечения положительная динамика отсутствует, препараты отменяют.
  • Нестероидные противовоспалительные средства («Нурофен», «Ибупрофен»). Длительная терапия невозможна из-за побочных эффектов.
  • Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид). У некоторых пациентов эти препараты облегчают боли и нормализуют мочеиспускание.

Финастерид способствует уменьшению размеров увеличенной железы, улучшает ток мочи и уменьшает симптомы, связанные с доброкачественной гипертрофией простаты. Цена в аптеках от 241 рубля

  • Фитопрепараты. Улучшение состояния пациентов отмечают при приеме экстракта цветочной пыльцы (Prostat/poltit). При исследовании эффекта от другого препарата («Цернилтон Н») положительная динамика была зафиксирована только у 36% пациентов. Значительное улучшение состояния наблюдается на фоне приема кверцетина (биофлавоноид). Экстракт пальметто для облегчения тазовой боли бесполезен.
  • Миорелаксанты (баклофен, диазепам, тиоколхикозид). Назначают для расслабления гладкомышечных волокон и снятия нервных спазмов.

В ряде случаев синдром хронической тазовой боли удается облегчить при помощи поддерживающей терапии:

  1. Лечебная физкультура, включающая комплекс упражнений на снижение тонуса мышц.
  2. Акупунктура.
  3. Массажи.

Хорошие результаты отмечаются после магнитотерапии, теплотерапии, в том числе трансректальной гипертермии.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и при наличии специфических показаний прибегают к хирургическим методам:

  • Трансуретральное рассечение шейки пузыря.
  • Радикальная простатэктомия (удаление простаты).
  • Трансуретральная резекция.

Схема лечения хронической простатической боли. Примечание: NIH-CPSI – это индекс симптомов хронического простатита, I-PSS – система суммарной оценки симптомов простатита, ПРИ – пальцевое исследование простаты, ОМ – остаточная моча, ПБС – простатический болевой синдром, РПЖ – рак простаты, П/ПМТ – пред/постмассажный тест (после массажа простаты)

Мочепузырная тазовая боль

Мочепузырный синдром также называется интерстициальным циститом. Препараты для лечения: анальгетики, кортикостероиды, противоаллергические средства (гидроксизин). Последние наиболее перспективны. Уже при первом приеме «Атаракса» пациенты отмечают уменьшение болей и снижение выраженности других симптомов.

Положительный эффект при хронических мочепузырных болях оказывают трициклические антидепрессанты (амитриптилин). На количество мочеиспусканий препарат не влияет. Уменьшению болей способствует пентозанполисульфат натрия (элмирон), иммунодепрессанты (азатиоприн). В качестве дополнительной терапии назначают противоэпилептические препараты (габапентин), а также кверцетин (капсулы CystoProtek).

Цена амитриптилина в аптеках РФ от 32 рублей

Для внутрипузырного введения применяют следующие средства:

  1. Анестетики местного действия (гепарин + лидокаин). Эффекта хватает на 1-2 недели.
  2. Гликопротеин пентозанполисульфат натрия.
  3. Интравезикальный гепарин для восстановления слизистого слоя.
  4. Гиалуроновая кислота.
  5. Хондроитина сульфат.
  6. Диметилсульфоксид.
  7. Ваниллоиды для разрушения излишне чувствительных нейронов.

Из инвазивных методов применяют гидродистензию – увеличение емкости мочевого пузыря путем наполнения его жидкостью под высоким давлением либо введением и последующим надуванием шарика. После 3 часов растяжения объем пузыря стойко увеличивается. Процедура производится под наркозом. Эффективность составляет 70%. Для восстановления внутрипузырного слизистого слоя используют лазерную абляцию тканей, удаление дефектов стенок. Для снижения чувствительности рецепторов в 20-30 точек мочевого пузыря вводят ботулотоксин (диспорт).

Из немедикаментозных методов лечения тазовой мочепузырной боли применяют тренировки мочевого пузыря, соблюдение диеты. Рекомендуется сократить количество кислотных продуктов.

Общая схема диагностики и лечения мочепузырных хронических тазовых болей. Примечания: неадекватный ответ – отсутствие эффекта, Н/У – не установлен уровень доказательности

Мошоночные боли

Обычные причины болей в мошонке устраняют традиционными методами: орхит и эпидидимит лечат антибиотиками, варикоцеле и гидроцеле – хирургическим вмешательством.

Хронические мошоночные боли нередко возникают после операций: вазэктомии (пресечение вен) и герниопластики (устранение грыжи). Методы лечения: блокада семенного канатика, удаление придатка яичка, вазовазостомия (перенаправление кровотока).

Блокада семенного канатика — это введение обезболивающего лекарственного препарата в область корня мошонки

Дисфункцию мышц тазового дна, триггерные болевые точки лечат при помощи физиотерапевтических методов.

Уретральные хронические боли

Природа уретральных хронических болей не изучена до сих пор. Причины возникновения предположительно кроются в нарушении гормонального баланса, скрытых инфекциях желез и протоков, которые не удается выявить традиционными методами.

Лечение уретрального болевого синдрома

Мышечные тазовые боли

Тазовые боли, вызванные гиперактивностью мускулатуры, лечат физиотерапией. Триггерные точки дезактивируются при растяжении мускулатуры. Для лечения применяют методы прямого массажа областей крепления костей и мышц, прерывистое надавливание.

Точно проверить, какая именно точка провоцирует боли, можно введением анестезирующего вещества местного действия.

Неврологические боли

При хронических тазовых болях неврологического характера необходимо выявить область поражения. Ущемленный нерв освобождают, пораженный – блокируют. Блокада выполняется только опытными врачами со знанием анестезиологии. Процедуру проводят при помощи специальных игл под контролем рентгена, КТ или УЗИ.

Виды блокады:

  • Подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедренно-полового нерва – эффективна при повреждениях нервов, например, после удаления паховой грыжи.
  • Поясничная симпатическая – при болях в мошонке, почках.
  • Срамного нерва – при болях и спазмах мышц тазового дна.

В клинических рекомендациях приведен более широкий список.

В ряде случаев помогает чрескожная электростимуляция. При помощи данного вида физиотерапии можно не только устранить боли, но и нормализовать мышечные функции, например, процесс мочеиспускания.

Что делать, если лечение не помогает

Если никакие методики не срабатывают, то боли устраняют опиоидными анальгетиками, но у них могут быть серьезные побочные эффекты.

Рекомендации по применению опиоидных препаратов при лечении хронической тазовой боли

При непереносимости опиоидов назначают трансдермальный фентанил, метадон, оксикодон.

Профилактика

Хроническая тазовая боль может возникнуть под воздействием множества факторов, среди которых механическое повреждение органов, стрессовое воздействие на организм, иммунологические отклонения, гормональные патологии, нервные расстройства, застой крови. По возможности следует их избегать.

Нервные ткани очень чувствительны к токсинам, поэтому рекомендуется отказаться от курения и злоупотребления алкоголем. Во избежание развития диабетической полинейропатии (когда нервы повреждаются избыточной глюкозой) важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Заключение

Хроническая тазовая боль – один из самых проблемных диагнозов. Врач совместно с пациентом должен максимально точно определить, где, когда и как болит, и только потом назначать лечение. В результате неграмотной терапии боли могут усугубиться, к ним добавятся еще и побочные эффекты от препаратов.

Ссылка на основную публикацию