Перфорация матки: причины и лечение

Перфорация матки при выскабливании

  1. Общие сведения
  2. Симптомы
  3. Причины
  4. Диагностика
  5. Лечение
  6. Профилактика и прогноз

Общие сведения

Перфорация матки появляется по вине медицинского персонала (неопытности, спешки, халатного отношения к работе). По статистике подобные случаи происходят лишь у 1% пациенток и являются серьезным осложнением. В результате может развиться перитонит, бесплодие, кровотечение, угрожающее жизни.

Перфорация матки может привести к серьезным последствиям

Выделяют несколько разновидностей перфорации матки:

  1. Полная перфорация. Стенка повреждается по всей толщине. При этом могут поражаться и другие органы.
  2. Неполная перфорация. Повреждены лишь внутренние ткани. В таком случае более благоприятный прогноз для пациентки, риск осложнений значительно ниже.

О возникших в ходе операции осложнениях врач может узнать только спустя время, поэтому женщине рекомендуется наблюдаться в стационаре еще несколько дней. Точный срок устанавливается индивидуально.

Симптомы

Патология проявляет себя по-разному, в зависимости от разновидности и локализации. При неполной перфорации женщина зачастую не ощущает никаких изменений или они слабо выражены. То же самое происходит, если место прокола прикрыто другим органом.

Явными симптомами патологии будут:

  • сильная боль в животе в области матки;
  • кровотечение;
  • плохое самочувствие, головокружение.

О внутреннем кровотечении или критической потере крови свидетельствует ряд симптомов:

  • кожные покровы становятся очень бледными;
  • падает давление;
  • развивается тахикардия;
  • мышцы живота находятся в постоянном напряжении.

Поздно поставленный диагноз приводит к следующим опасным для здоровья и жизни последствиям:

  • повреждению органов мочевыводящей и пищеварительной системы;
  • критической потере крови;
  • появлению многочисленных гематом;
  • сепсису.

Прободение стенок репродуктивных органов является причиной развития бесплодия. Если был травмирован внутренний маточный зев, в случае наступления беременности существует вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности, невынашивания, выкидыша.

При выскабливании перфорация происходит чаще всего

Причины

Разрыв стенок происходит в результате нарушения врачом техники проведения различных медицинских манипуляций, а именно:

  • при аборте;
  • установке внутриматочной спирали;
  • осмотре матки посредством гистероскопа;
  • при выскабливании из-за неразвивающейся беременности.

Существуют определенные факторы риска, при которых вероятность перфорации значительно возрастает:

  • прогрессирующая инфекция;
  • сформировавшийся после хирургического вмешательства рубец;
  • операции на матке;
  • аборт во втором триместре беременности;
  • гипоплазия;
  • изменения в репродуктивных органах, которые появляются при наступлении менопаузы;
  • ретроверсия матки;
  • опухоль шейки матки;
  • рак матки.

Согласно статистике, проколы стенки происходят чаще всего в ходе проведения аборта. Случиться это может на каждом этапе операции.

Повреждения, которые наносит зонд, как правило не провоцируют сильного кровотечения. Осложнения развиваются при расширении цервикального канала. Из-за неумелых действий врача появляются разрывы на внутреннем зеве, перешейке, нижней части тела матки. Большую угрозу для жизни женщины несет повреждение матки кюреткой и подобными инструментами. Разрыв будет иметь большой размер и локализуется в области дна или стенок. При этом происходит большая кровопотеря, задеваются соседние органы.

Диагностика

Заподозрить патологию в ходе операции возможно интуитивно. При этом инструмент как будто проваливается глубже положенного. В особо сложных ситуациях при извлечении инструмента вместе с ним выходит часть кишки, сальника, яичника.

Во время введения внутриматочного контрацептива прокол определяется двумя способами:

  • нити в области зева не видны;
  • нити видны, но при попытке за них потянуть возникает сопротивление, пациентка при этом чувствует острую боль.

Если внутриматочное вмешательство проходит под контролем гистероскопа, врач должен ориентироваться на такие признаки как:

  • нестабильное давление в матке;
  • отток поступающей жидкости не происходит;
  • на мониторе можно заметить другие внутренние органы.

Если хирург заподозрил, что произошел прокол матки, операция должна быть приостановлена. Далее он прощупывает брюшную стенку, находит конец инструмента и делает выводы.

Повреждения не всегда обнаруживаются в операционной. Чтобы исключить негативные последствия и убедиться, что все прошло хорошо, за женщиной наблюдают в течении нескольких часов. На основании жалоб пациентки врач назначает УЗИ. Обследование позволяет увидеть жидкость в брюшной полости. Чтобы не повредить соседние внутренние органы, проводится лапароскопия.

Симптомы проявляются в первые часы после операции

Лечение

Схема выбирается на основании нескольких факторов: насколько своевременно был обнаружен дефект, его расположение, размер, причина появления травмы, задеты ли другие органы. Если врач диагностировал неполную перфорацию, а гематом и кровотечения нет, интенсивного лечения не требуется. За пациенткой наблюдают, назначаются антибиотики, на живот кладется грелка со льдом, рекомендуется больше лежать. Проводится УЗИ в динамике.

Клинические рекомендации в сложных ситуациях иные. Проводится лапароскопия, в ходе которой исследуются все органы брюшной полости на предмет повреждений. Если врач обнаружил в стенке матки перфорацию малого размера, ее будет достаточно ушить. Большое количество проколов или один, но крупного размера являются показанием для полного либо частичного удаления органа.

Такая операция имеет очень серьезные последствия для женщины. Врачи идут на подобные шаги только в крайнем случае, когда другие способы не подходят.

Если в ходе обследования обнаружены повреждения других органов, принимается решение о соответствующем оперативном вмешательстве с последующим лечением. Оно будет направлено на восстановление целостности тканей и функций органов. При большой кровопотере есть необходимость в проведении инфузионной терапии и переливании крови. Чтобы не допустить развития инфекционных заболеваний, назначаются антибиотики.

Профилактика и прогноз

Жизни женщины ничего не угрожает, если врач вовремя распознал проблему и предпринял все необходимые меры. Последствия даже незначительного дефекта для репродуктивной системы могут стать самими печальными. Специалисту следует придерживаться утвержденных техник внутриматочных операций и выполнять все поэтапно, чтобы свести к минимуму риск перфорации. Инструменты в матку вводятся медленно и очень аккуратно. Лучше всего это делать под контролем гистероскопа.

Женщина самостоятельно может уберечь себя от такого рода повреждений, отказавшись от абортов, особенно тех, что проводятся вне стен больницы. Пациентки, перенесшие повреждение стенки матки, ставятся на учет и длительное время наблюдаются.

В случае наступления беременности женщина особенно нуждается в постоянном контроле в связи с высоким риском невынашивания плода и разрыва матки.

Женское здоровье очень хрупкое. Беречь его надо с самых юных лет. Молодым девушкам стоит изучить информацию о вариантах контрацепции, чтобы в будущем защитить себя от нежелательной беременности и абортов.

Женщине в любом возрасте для профилактики необходимо посещать гинеколога минимум раз в год. Если после операции пациентку беспокоят боли, плохое самочувствие, необходимо в срочном порядке провести диагностику и по показаниям начать лечение. В таких случаях опасности для жизни женщины нет. При отсутствии своевременной терапии высока вероятность того, что сильно пострадает репродуктивная система.

Перфорация матки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Где болит?
  • Осложнения и последствия
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • К кому обратиться?
  • Прогноз

Перфорация матки – случайное повреждение матки, редкое, но опасное неотложное акушерское состояние. Встречается примерно у 1 из каждых 250 (0,4%) случаев аборта.

Основными симптомами являются: боли внизу живота, тяжелые вагинальные кровотечения, вздутие живота, тошнота, рвота, озноб, лихорадка и учащенное сердцебиение. УЗИ используется для подтверждения диагноза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Код по МКБ-10

Причины перфорации матки

Среди причин внутрибрюшного кровотечения определенное место занимает перфорация матки при врачебных манипуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным выкидышем, но прободение матки может случиться и при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.

Искусственный аборт является самой частой гинекологической операцией. Несмотря на кажущуюся простоту и быстроту выполнения, она таит в себе большую опасность, о чем прекрасно знают опытные специалисты и забывают молодые начинающие врачи. Перфорация стенки матки относится к одному из самых серьезных осложнений этой операции. Частота прободения матки колеблется от 0,03 до 0,5 %. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже несколько выросли. Полностью ликвидировать это осложнение, по-видимому, невозможно. Повысив квалификацию врача, четко ограничив сроки беременности, выбрав наиболее рациональную методику вмешательства, нельзя воздействовать на такие факторы риска, как возраст женщины, предшествующие заболевания полового аппарата, гипоплазия матки, миома, пороки развития и т. д. Признание ведущей роли морфологических изменений тканей стенки матки не должно успокаивать врача, разоружать его перед фатальной неизбежностью подобного осложнения. Наоборот, оно должно мобилизовывать внимание оперирующего перед каждым внутриматочным вмешательством. Если при этом не удается предотвратить травму, то максимальная сосредоточенность помогает врачу своевременно распознать ее.

Прободение матки может происходить на любом этапе операции: при зондировании матки, расширении шеечного канала, опорожнении полости. Различают неосложненные прободения <без повреждения соседних органов) и осложненные (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т. д.).

Перфорации матки, произведенные маточным зондом, происходят редко (2-5%), представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмами смежных органов. Расширителями Гегара травма наносится несколько чаше (5-15 %), перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и нижнем отделе тела матки. При этом значительно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Перфорации стенки расширителем Гегара способствует чрезмерный перегиб тела матки кпереди или кзади, на котором врач не фиксировал внимания. Грубая и поспешная дилатация шеечного канала без использования всех номеров расширителей, даже не приводя к перфорации матки, может способствовать травматизации мышечного слоя в области внутреннего зева. Надрывы внутреннего зева могут сопровождаться значительным кровотечением из шеечного канала или приводить к неблагоприятным отдаленным последствиям – формированию истмико-цервикальной недостаточности.

К наиболее частым (80-90 %) и опасным прободениям матки приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. При этом перфорационное отверстие обычно располагается в верхней части матки (дно, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Самой большой опасностью при прободении матки кюреткой и особенно абортцангом является травматизация органов брюшной полости.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Где болит?

Осложнения и последствия

Опасность последствий перфорации матки многократно возрастает, если это осложнение своевременно не распознано. Между тем внимательное отношение врача ко всем манипуляциям в ходе проведения аборта почти полностью исключает возможность не заметить прободения стенки или его последствий.

Осложнения включают воспаление брюшной подкладке (перитонит), кишечника или травмы мочевого пузыря, массивное кровотечение (кровоизлияние) и инфекции (сепсис).

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Диагностика перфорации матки

О перфорации матки следует думать в тех случаях, когда инструмент внезапно уходит на большую глубину, как бы проваливается, не встречая сопротивления стенки матки. В этот момент настоятельно рекомендуется приостановить все манипуляции, «замереть», не извлекая инструмента из матки, и попытаться через брюшную стенку прощупать его конец. Это простое действие помогает диагностировать перфорацию почти во всех случаях. Если операция прерывания беременности производится под местной или проводниковой анестезией, то на возможность прободения матки указывает внезапная резкая боль. Осложненные случаи иногда распознаются по извлечении из матки сальника, петли кишки, яичника и т. д. И, наконец, тщательное, внимательное наблюдение медицинского персонала за состоянием женщины в первые часы послеоперационного периода помогает заподозрить травму матки, не распознанную в момент производства аборта. Признаки нарастающего внутреннего кровотечения или перитонеальных симптомов заставляют врача произвести соответствующее обследование н поставить правильный диагноз.

Во всех случаях прободения матки во время выполнения аборта показано чревосечение, тщательный осмотр всех отделов матки и ревизия прилегающих органов малого таза и кишечника. При выявлении небольшого дефекта стенки матки объем операции ограничивается зашиванием раны после иссечения ее краев. Предварительно через перфорационное отверстие необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить оставление частей плодного яйца.

При наличии больших или множественных дефектов стенки с повреждением сосудистых пучков, с образованием гематом в параметральнои клетчатке приходится производить надвлагалищную ампутацию, а в отдельных случаях – экстирпацию матки. Объем операции расширяют и в тех случаях, когда повреждение матки происходит у женщин с миомой или аденомиомой.

В случае осложненной перфорации матки оперирующий гинеколог может встретиться с небольшими повреждениями мочевого пузыря, кишки, сальника, с которыми он справится самостоятельно. Однако, обнаружив обширные травмы смежных органов малого таза или брюшной полости, гинеколог обязан прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Как это часто бывает в практической деятельности врача, экстремальные ситуации, особенно ятрогенного происхождения, легче предупредигь, чем ликвидировать их последствия. Прободение матки не является исключением из этого правила.

Для предупреждения травматизации матки во время выполнения искусственного аборта необходимо:

  • не производить операцию при сроках беременности, превышающих 12 нед;
  • обязательно осуществлять бимануальное исследование непосредственно перед вмешательством для точной ориентировки в размерах и положении матки;
  • непременно накладывать пулевые щипцы на переднюю и заднюю губы шейки матки: этот простой прием при низведении шейки обеспечивает выпрямление угла между нею и телом матки;
  • ни в коем случае не пренебрегать осторожным зондированием, с помощью которого определяются длина полости матки и направление шеечного канала;
  • бережно производить расширение шеечного канала: до 8-недельного срока беременности желательно использовать вибродилататор; расширители Гегара вводить в строгом соответствии с нумерацией; ригидные шейки необходимо готовить предварительным введением спазмолитиков или простагландинов;
  • эвакуацию плодного яйца при сроке беременности, не превышающем 8 нед, желательно осуществлять с помощью вакуум-отсоса; в отдельных случаях действовать кюреткой, а абортцанг использовать только для удаления отслоившихся частей;
  • производить операцию под адекватным обезболиванием не только в интересах женщины, но и с целью создания благоприятных условий для работы врача.
Читайте также:  Фолликулярная аденома щитовидной железы: симптомы, лечение и операция

Перфорация матки может возникнуть во время диагностического выскабливания, выполняемого в связи с подозрением на злокачественную опухоль. При глубоком поражении мышечного слоя раковым процессом прободение совершается без особого усилия оперирующего. Для лучшей ориентации в состоянии полости матки диагностическому выскабливанию желательно предпослать гистерографию или гистероскопию. Полученная информация позволит взять соскоб ткани прицельно, с максимальной осторожностью и, что не менее важно, абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутриматочной контрацепции. Чаще всего ока происходит непосредственно в момент введения ВМК, особенно если его производят сразу после аборта. Однако, прободение стенки матки может происходить спонтанно. По данным разных авторов, частота перфораций колеблется в широких пределах и зависит от формы контрацептива. Частота перфораций матки во многом определяется квалификацией врача.

Прободение матки, даже произведенное в момент введения ВМК, не всегда легко распознать. Существуют так называемые немые перфорации, проявляющиеся не сразу. Еще труднее поставить диагноз спонтанной или вторичной перфорации.

Врач обязан подумать о возможности перфорации матки, если во время введения ВМК женщина ощущает резкую боль. Предположить возможность этого осложнения можно и в тех случаях, когда сильные схваткообразные боли, не прекращаясь, держатся в течение нескольких дней после введения ВМК. Вторичную перфорацию можно заподозрить, если женщина жалуется на постоянные нерезкие боли в нижних отделах живота, в то время как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нитей ВМК во влагалище.

Выраженные клинические признаки внутреннего кровотечения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограниченного или разлитого перитонита появляются довольно поздно. Внутреннее гинекологическое исследование не даст четких свидетельств в пользу происшедшей перфорации. Поэтому первостепенное значение приобретают современные аппаратные методы диагностики: ультразвуковое исследование, гистероскопия и лапароскопия.

Точную диагностику полной и неполной перфорации матки ВМК можно провести с помощью УЗИ. Неполная перфорация матки лучше определяется во II фаз,е менструального цикла, когда четко выявляется срединное маточное эхо. Выход ВМК за пределы М-эха свидетельствует о неполной перфорации матки. О полной перфорации говорит расположение контрацептива вне матки.

Подтвердив проникновение ВМК в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическому удалению его. «Во время операции тщательно осматривают матку и в зависимости от обнаруженных изменений решают вопрос об удалении или сохранении ее. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Длительное пребывание ВМК в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости. Некротические и воспалительные изменения стенки матки являются прямым показанием к ее удалению.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Перфорация матки

Перфорация матки – прободение стенки органа в процессе выполнения внутриматочных манипуляций. Проявляется интенсивной болью в нижних отделах живота и признаками внутрибрюшного кровотечения: кровянистыми выделениями из влагалища, слабостью, головокружением, тахикардией. Может сочетаться с травматизацией органов брюшной полости. Перфорация матки обнаруживается на основании анамнеза, клинических данных, трансвагинального УЗИ, гистероскопии и лапароскопии. В зависимости от выраженности дефекта либо применяют консервативно-выжидательную тактику, либо проводят хирургическое вмешательство (ушивание перфоративного отверстия, ампутацию/экстирпацию матки).

  • Причины перфорации матки
  • Симптомы перфорации матки
  • Диагностика перфорации матки
  • Лечение перфорации матки
    • Прогноз и профилактика перфорации матки
  • Цены на лечение

Общие сведения

Перфорация матки – сквозное повреждение стенки матки хирургическими инструментами при внутриматочных процедурах. В гинекологии относится к ятрогенной патологии, вызванной неосторожными действиями медицинского персонала. Перфорация матки возникает у 1% гинекологических пациенток, перенесших внутриполостные манипуляции (аборты, РДВ, зондирование полости матки, гистероскопию и др.). Различают полную (сквозную) перфорацию матки с повреждением всей толщи стенки и неполную (без прободения серозной оболочки). При этом полная перфорация может быть неосложненной (при интактности внутренних органов) и осложненной (при травматизации придатков матки, мочевого пузыря, кишечника, сальника и др.). Перфорация матки представляет собой грозное осложнение, поскольку может привести к жизнеугрожающему кровотечению, перитониту, потере репродуктивной функции.

Причины перфорации матки

Независимо от непосредственных производящих причин, к перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных синехий, установки ВМС.

Статистически чаще перфорация стенки матки возникает при проведении искусственного прерывания беременности. В этом случае прободение может произойти на любом этапе малой хирургической операции: во время зондирования полости матки (2-5%), расширения шеечного канала (5-15%), удаления плодного яйца абортцангом или кюреткой (80-90%). Если повреждение матки зондом обычно не влечет за собой обильного внутреннего кровотечения и ранения тазовых органов, то грубая дилатация цервикального канала расширителями Гегара может приводить к надрывам внутреннего зева, перфорации перешейка и нижнего сегмента тела матки. Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом – в этом случае перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры. Такое прободение нередко сопровождается обильной кровопотерей и травмами органов брюшной полости.

Предрасполагающими факторами, повышающими вероятность перфорации, следует считать выраженную ретрофлексию матки, гипоплазию матки, острый и хронический эндометрит, рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки. Кроме этого, риск прободения существенно возрастает в тех случаях, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят грубый и поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.

Симптомы перфорации матки

Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации. Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость. При значительном внутреннем кровотечении отмечается бледность кожи, тахикардия, падение АД, напряжение брюшной стенки.

Несвоевременная диагностика перфорации матки может привести к грозным и опасным для жизни осложнениям и последствиям. К их числу следует отнести ранения кишечника или травмы мочевого пузыря, массивные гематомы, кровотечение, перитонит, сепсис. Повреждения внутреннего маточного зева могут способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности, выкидышу при последующей беременности. Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и обусловливать развитие бесплодия вследствие формирования внутриматочных сращений (синдром Ашермана) или необходимости удаления матки.

Диагностика перфорации матки

Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить произошедшую перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки. В осложненных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного контрацептива служит видимое при влагалищном осмотре отсутствие нитей в области маточного зева, а при их наличии – невозможность извлечения ВМС «за усы» (ощущение сопротивления, резкая боль).

Если же манипуляция выполняется под гистероскопическим контролем, то эндоскопист может ориентироваться на следующие признаки: не удается поддерживать стабильное давление в маточной полости, отсутствует отток вводимой жидкости, на мониторе видны брюшина, петли кишечника или другие внутренние органы. Если у оперирующего хирурга есть основания предполагать произошедшую перфорацию матки, он должен немедленно приостановить все действия и попытаться пропальпировать конец инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в месте его нахождения.

В тех случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, в своевременной диагностике осложнения помогает внимательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ жалоб и акушерско-гинекологического анамнеза. Дополнительные сведения получают с помощью транвагинального УЗИ, позволяющего обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки для исключения повреждения органов брюшной полости производится диагностическая лапароскопия.

Лечение перфорации матки

Дальнейшая тактика при перфорации матки определяется своевременностью распознавания дефекта, его величиной, локализацией, механизмом получения травмы, заинтересованностью внутренних органов. Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения ОБП, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения, может предприниматься консервативно-наблюдательная тактика. В этом случае назначается постельный режим, холод на живот, применяются утеротонические препараты и антибиотики. Проводится динамический ультразвуковой контроль.

В остальных ситуациях (при наличии перитонеальных симптомов и нарастающих признаков внутреннего кровотечения) показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия ОМТ и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны. В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки вопрос решается в пользу надвлагалищной ампутации (удаления матки без шейки) или даже гистерэктомии (полному удалению матки). При перфорации матки, осложненной ранением смежных органов, объем операционного пособия дополняется соответствующими вмешательствами. С целью восполнения кровопотери проводится инфузионная терапия, переливание компонентов крови, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика перфорации матки

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными. В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем. Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавших от абортов и регулярно посещая гинеколога. Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и разрыва матки.

Поговорим о перфорации матки, как о грозном осложнении внутриматочных манипуляций

Многие внутриматочные операции и манипуляции выполняются врачом практически вслепую. В 1% случаев всех вмешательств может произойти перфорация матки – это сквозное ранение ее стенки хирургическим инструментом.

Причины травмы

Наибольшую опасность с точки зрения травмирования стенки матки представляют абортцанг и кюретка, которые имеют острую сторону края. Одновременно могут травмироваться соседние органы. Расширитель Гегара закруглен на конце и имеет большую толщину, поэтому им перфорировать орган значительно труднее. В 0,3% случаев возможна перфорация матки при введении ВМС.

Ведущей причиной травмы считают технически неправильное выполнение внутриматочных вмешательств. Прободение стенки органа может произойти при следующих операциях:

  • медицинский аборт;
  • раздельное лечебно-диагностическое выскабливание;
  • гистероскопия;
  • введение внутриматочной спирали.

Считается, что проколоть стенку здорового органа практически невозможно: она достаточно эластичная и прочная. А при различных заболеваниях структура тканей рыхлая, непрочная, поэтому становится возможной их повреждение.

Риск перфорации матки увеличивается в следующих случаях:

  • острое или хроническое воспаление – эндометрит;
  • миоматозные узлы различной локализации;
  • рубец после искусственных родов или оперативных вмешательств;
  • частые внутриматочные вмешательства, среди них аборты и диагностические выскабливания;
  • недавняя операция, с момента которой прошло менее полугода;
  • аборт в сроке после 12 недель гестации;
  • гипоплазия матки;
  • возрастные особенности во время климакса;
  • отклонение органа кзади (ретроверсия);
  • рак эндометрия.

Травмы маточным зондом совершаются редко и не приводят к обильному кровотечению. Расширитель Гегара опасен только в случае грубого проведения манипуляции и при выраженном перегибе тела матки кпереди или назад. Если с его помощью перфорировали стенку, то образуется большое отверстие с обильным кровотечением. Но наибольшую опасность представляют кюретка и абортцанг, на долю которых приходится до 80% травматических перфораций.

Кюретка (вверху) и абортцанг — наиболее опасные хирургические инструменты с точки зрения травмирования стенки матки

Перфорация спиралью

Введение внутриматочной спирали выполняется вслепую, точность процедуры зависит от техники врача и его тактильных ощущений. Причина прободения стенки заключается в том, что полость матки не всегда совпадает по оси с цервикальным каналом. Иногда в нижнем сегменте стенка очень тонкая, что служит фактором риска. Дополнительный риск возникает при установке ВМС ранее, чем через 6 месяцев после родов и сразу после искусственного аборта.

Перфорация посредством спирали встречается как сразу после ее установки, так и в виде спонтанных последствий через некоторый срок после введения. Иногда это обнаруживается при попытке извлечь спираль. В таком случае будут потеряны нити или затруднено удаление ВМС.

Травма спиралью может произойти на этапе введения, если были активные сокращения миометрия – экспульсия, направленная на изгнание средства. При этом перфорируется шейка, так как ось цервикального канала не совпадает с осью матки.

Как распознать состояние?

Исходя из объема повреждений, определена классификация перфорации матки:

  1. Полная, когда отверстие образуется на всю толщину стенки. Она бывает неосложненной и осложненной. В последнем случае дополнительно травмируются сальник, придатки, кишечник, мочевой пузырь и другие соседние органы.
  2. Неполная, при ней серозный покров остается целым.

Во многих случаях признаки прободения врач может распознать непосредственно в момент его совершения. Совершенная при выскабливании, перфорация матки сопровождается неожиданным провалом инструмента на большую глубину, чем та, которая была определена в процессе зондирования. Инструмент не встречает препятствия в виде стенок органа. Иногда такой признак наблюдается при внезапной атонии, тогда нужно проводить дифференциальную диагностику с прободением.

Если происходит перфорация, как осложнение искусственного аборта, то наблюдается усиление кровотечения, а части плодного яйца перестают появляться в отделяемом веществе. Особенно подозрительно начало сильного кровотечения в самом начале выскабливания, когда плодное яйцо еще прикреплено к стенке. Сильное кровотечение при аборте, когда удаление частей уже закончено, свободные движения в полости живота хирургического инструмента, что сопровождается признаками шока, подтверждают наличие травмы.

Но атония, особенно у часто рожавших женщин или при повторяющихся абортах, также сопровождается массивным кровотечением и дряблой маткой. Поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Перфорация матки: а — зондом, б — расширителем, в — кюреткой, г — абортцангом

Читайте также:  Симптомы и лечение дисбактериоза у детей. Как правильно организовать диету и предотвратить болезнь?

Наибольшие затруднения вызовет неполная перфорация при аборте. Она может остаться незамеченной для гинеколога и пациентки. При тяжелом ранении стенки матки с выпадением сальника, петель кишечника, постановка диагноза не доставляет затруднений.

В некоторых случаях симптомы перфорации матки появляются уже после проведения операции, когда женщина вышла из наркоза. Тогда появляются жалобы следующего характера:

  • острая боль внизу живота;
  • кровянистые выделения из влагалища;
  • слабость, головокружение, потеря сознания;
  • тахикардия с одновременным падением артериального давления;
  • побледнение кожи.

Если перфоративную рану прикрывает соседний орган, то симптомы патологии менее заметны или могут не проявиться. Все зависит от объема кровотечения и поступления крови в полость живота.

Диагностические приемы

Признаки перфорации появляются в момент травмы. Если этого не произошло, то необходима дополнительная диагностика при появлении симптомов острого живота.

Тщательный сбор анамнеза, если женщина поступает с жалобами из дома. Если она все еще находится в условиях стационара, предположить данное осложнение после вмешательства значительно проще.

Проводится гинекологический осмотр. В большинстве случаев присутствует кровотечение из влагалища. В случае прободения спиралью нити не будут видны из отверстия цервикального канала. В некоторых случаях нити видны, но удалить спираль невозможно.

Травма может получиться в момент проведения гистероскопии. В таком случае диагноз устанавливается по следующим признакам:

  • расширитель аппарата уходит на большую, чем следует, глубину;
  • невозможно создать повышенное давление внутри полости органа;
  • видны петли кишечника или сальник.

Резкое побледнение, тахикардия говорят о значительной кровопотере. Ее степень тяжести устанавливается по шоковому индексу Альговера. Для этого частоту пульса нужно разделить на систолическое давление. Если получены цифры 0,8 и менее, это говорит о небольшом кровотечении, до 50 мл, явных симптомов еще нет. Снижение объема циркулирующей крови на 20% проявляется шоковым индексом 0,9-1,2. При этом изливается до 1250 мл крови. Потеря 30% ОЦК увеличивает индекс до 1,3-1,4. При этом картина кровотечения сопровождается тахикардией до 120 ударов в минуту, одышкой, потливостью. Потеря 40% крови приводит к ступору, давление критически низкое или не определяется. Шоковый индекс 1,5 и выше.

Излившаяся в брюшную полость кровь вызывает раздражение брюшины, поэтому появляются перитонеальные симптомы. Боль в животе усиливается при движении. Ранение соседних полых органов приводит к излитию их содержимого в полость живота, что также приводит к развитию перитонита.

УЗИ диагностика позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости. Если произошла перфорация спиралью, в большинстве случаев ее также можно определить с помощью ультразвука.

В качестве диагностики можно использовать гистероскопию. С ее помощью выявляются видимые глазу повреждения, расположение ВМС.

Иногда спираль не определяется с помощью УЗИ. В таких случаях проводят рентгенологическое исследование. На обзорном снимке органов малого таза будут заметны металлические части устройства.

С помощью общего анализа крови определяется уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Эти данные необходимы для принятия решения о необходимости проведения переливания крови. Также обязательно определяется группа крови и резус фактор.

Методы лечения

Если перфорация произошла на этапе зондирования матки, то дальнейшее проведение манипуляций прекращают. Неотложная помощь при перфорации матки, которая была диагностирована во время операции, заключается во введении утеротоников, наложении грелки со льдом на живот. Если отверстие было сделано небольшим инструментом (зондом), на УЗИ отсутствует свободная жидкость в полости живота, то выбирается выжидательная тактика. Женщина остается под врачебным наблюдением в стационаре.

Лечение перфорации матки в каждом случае индивидуально и зависит от степени тяжести повреждений и общего состояния. Сквозное отверстие в стенке органа с массивным кровотечением подлежит хирургическому лечению. Относительно небольшой дефект ушивается через лапароскопический доступ. Это малоинвазивная операция, которая проводится под контролем видеокамеры, введенной в полость живота через небольшое отверстие в передней брюшной стенке (подробнее о лапароскопии, читайте в нашей статье по ссылке).

Если повреждение спиралью привело к ее выходу в брюшную полость, нужно максимально быстро удалить ее, особенно это касается медьсодержащих ВМС. Ионы меди приводят к воспалительной реакции. Манипуляцию проводят лапароскопически. Но при необходимости ее расширяют до лапаротомии. Пациентку перед операцией информируют о том, что в случае большого количества спаек в брюшной полости, ранения других органов, ход операции будет изменен.

Ранение других органов малого таза – кишечника, мочевого пузыря – требует работы хирурга, а не гинеколога.

При множественных крупных повреждениях матки и если ушивание дефектов не приводит к остановке кровотечения, прибегают к крайнему методу – ампутации органа. Кровотечение при ранении сосудов матки отличается массивностью и часто приводит к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Поэтому в целях спасения жизни пациентки врачам приходится идти на крайние меры.

Лечение острой кровопотери зависит от степени тяжести состояния. Проводится противошоковая терапия, а также восстановление объема циркулирующей крови. Для этого применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, которые восполняют недостаток за счет жидкости, а также восстанавливают ионный состав. В зависимости от клинической ситуации используют плазму, проводят переливание крови. Если кровотечение только состоялось, то возможно проведение реинфузии собственной крови, собранной из брюшной полости.

Антибиотики назначаются обязательно во всех случаях прободения. Выбираются препараты широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (Цефотаксим, Цефтриаксон), Гентамицин, для профилактики анаэробной инфекции Метронидазол.

Реабилитация и профилактика

Последствия травматизации матки зависят от объема повреждений. Большие перфоративные отверстия заживают с образованием рубца. Женщина после такого ранения ставится на учет в женской консультации.

Наступившая после перфорации матки беременность может осложниться:

  • слабостью родовой деятельности;
  • несвоевременным отхождением околоплодных вод;
  • угрозой разрыва матки по рубцу;
  • кровотечением в послеродовом периоде.

Беременность у таких пациенток следует тщательно планировать. Предварительно необходимо обследование состоятельности рубца. Рекомендуется беременеть не ранее чем через 2 года после травмы.

Последствия перфорации имеют разную выраженность. Вмешательство в полость живота часто заканчивается образованием спаек. Избежать травмы можно при грамотной профилактике.

Особого внимания заслуживают женщины из групп риска:

  1. С острым или хроническим эндометритом.
  2. С рубцом на матке после хирургических вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия).
  3. Частыми внутриматочными манипуляциями (аборты, диагностические выскабливания).
  4. После недавней (менее 6 месяцев) операции.

Чтобы не попасть в группу риска, следует выполнять простые рекомендации. Любая инфекция должна лечиться с использованием полного курса антибиотиков. Делать это нужно своевременно, чтобы не допустить перехода острой формы в хроническую.

Для уменьшения объема вмешательства, до хирургического удаления миоматозного узла можно применить лекарственную терапию (медикаментозную кастрацию). Под действием препаратов, снижающих уровень эстрогенов, узлы уменьшаются, не требуется больших разрезов на матке.

Следует избегать абортов и тщательно выбирать средства контрацепции. Прерванный половой акт не является одним из них. Оптимальный метод в каждом случае можно обсудить со своим врачом.

Своевременное лечение невоспалительных болезней половых органов уменьшит вероятность частых выскабливаний, а значит и риск перфорации при одном из них.

Выскабливание полости матки

Выскабливание полости матки, или кюретаж — гинекологическая операция удаления поверхности выстилающего слоя матки — эндометрия.

На заметку! Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка полости матки. Циклические изменения ее структуры происходят на протяжении всего женского цикла. Ее основная роль — подготовка к приему оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не состоялось, эндометрий отторгается от внутренних стенок матки и выводится вместе с кровью во время менструаций.

В ходе процедуры выскабливания снимают верхний функциональный слой слизистой оболочки маточной полости, не затрагивая базального росткового слоя. Таким образом, после удаления поврежденных участков эндометрия, функциональная ткань быстро восстанавливается.

Цели проведения операции гинекологической чистки:

  • лечебно-терапевтические;
  • лечебно-диагностические;
  • диагностические.
  • чистка вслепую (может привести к появлению осложнений неполное удаление поврежденной слизистой, нарушение структуры росткового и мышечного слоев, обильные кровотечения);
  • чистка под контролем гистероскопа (прибора, позволяющего визуализировать полость матки).

Современная гинекология пользуется преимущественно раздельным выскабливанием (кроме эндометрия также выскабливается цервикальный канал), соединяя его с гистероскопией. Это исключает риски характерные для слепого вмешательства и повышает эффективность проводимой процедуры.

На заметку! Гистероскопия — метод эндоскопии в гинекологии. Используется для визуального обследования полости матки.

Показания

  • необходимость определения типа структурных нарушений функционального слоя эндометрия (гиперплазия, миома и пр.);
  • полипы полости матки ;
  • самопроизвольное прерывание беременности (выскабливание удаляет оставшиеся в полости матки участки плацентарных тканей во избежание их разложения или перерождения);
  • диагностирование замершей беременности (если подтверждается остановка развития и гибель плода, выскабливание становится обязательной мерой удаления плода и плацентарных тканей для предотвращения воспалительных процессов);
  • лечение послеабортных осложнений (наличие остатков плодных оболочек и эмбриональных тканей в полости матки).
  • нарушения отхождения плаценты после естественных родов;
  • срастание внутриматочных стенок (образование спаек — синехий);
  • эндометриоз;
  • заболевания шейки матки (особенно с онкопатологией);
  • нарушения менструального цикла без видимых причин;
  • появление кровотечений после наступления климакса;
  • появление кровотечений в середине менструального цикла;
  • бесплодие неизвестной этиологии.

Также чистку проводят перед органосохраняющей операцией по удалению миомы матки

Подготовка к процедуре

При плановом проведении, чистку матки назначают за 1-2 дня до наступления менструаций. Это позволяет снизить негативные симптомы послеоперационного периода и ускорить процессы регенерации слизистой оболочки матки. В таком случае, следующие месячные наступают точно в срок или с незначительной задержкой.

При внеплановом (срочном) проведении чистки операция может проводиться вне зависимости от дня менструального цикла. При этом возможно активное проявление побочных эффектов (кровотечение, болезненность), а также более длительный период восстановления функционального слоя эндометрия.

Список обязательных лабораторных и инструментальных исследований

  • коагулограмма (анализ на свертываемость крови);
  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • определение группы крови и резус-фактора (если неизвестны);
  • анализ на вирусные инфекции (ВИЧ, RW, гепатиты В,С );
  • мазок из влагалища на бакпосев;
  • УЗИ женских половых органов;
  • ЭКГ.

Необходимо обязательно сообщить врачу обо всех принимаемых лекарственных препаратах.

За 14 дней до проведения процедуры выскабливания матки отменяются все (по возможности) лекарственные препараты, оказывающие влияние на свертывание крови.

За 2-3 дня до процедуры исключаются:

  • половые контакты;
  • средства внутривлагалищного воздействия (тампоны, свечи, спринцевания и пр.).

За 6 часов до процедуры следует отказаться от приема еды и жидкости.

Ход процедуры выскабливания

Операция выполняется в условиях операционного зала на гинекологическом кресле. Процесс болезненный, поэтому проводится под обязательной анестезией (общей или местной — по показаниям или желанию пациентки).

Этапы гинекологической чистки матки

  1. Обрабатывают наружные половые органы антисептиком (раствором Люголя).
  2. Выявляют расположение шейки матки с помощью гинекологического зеркала.
  3. Фиксируют шейку матки щипцами для предотвращения ее смещения (орган подвешен на связках).
  4. Расширяют шейку матки: во влагалище вводится расширитель для получения открытого доступа. Задача расширителей Гегара увеличить шеечный канал для возможности проникновения в полость матки рабочей кюретки. При необходимости используют несколько разноразмерных расширителей, которые вводятся последовательно один за другим, пока не будет получен канал необходимых размеров. Данный этап опускается, если выскабливание делают сразу после родов (в это время шейка матки достаточно расширена для проведения процедуры).
  5. Проводят гистероскопию матки. 5-милилиметровая трубка с оптическим волокном вводится через влагалище в цервикальный канал и далее в полость матки. С ее помощью определяют локализацию патологических образований, ведут визуальный контроль во время самой операции и оценивают результат работ после окончания основной процедуры.
  6. Выскабливают цервикальный канал (для этого используют самую маленькую кюретку).
  7. Поэтапно зачищают полость матки: сначала область передней стенки, затем задней и в последнюю очередь бока. Если имеются образования неподвластные кюретке, в полость матки вводятся дополнительные инструменты, с помощью которых под контролем гистероскопа проводится операция извлечения содержимого маточной полости.
  8. Собирают материал для проведения гистологического анализа.

Следует знать! Гистологический анализ — исследование тканей на предмет их структурной организации с выявлением наличия/отсутствия патологических изменений.

Период восстановления

При успешном выполнении плановой процедуры полное восстановление занимает 4-5 недель. В первые 14-15 дней рекомендуется:

  • отказаться от использования свечей, вагинальных тампонов, спринцевания и других воздействий внутри влагалища;
  • воздержаться от половых контактов;
  • ограничить физические нагрузки и работу в наклонном положении тела;
  • избегать температурных перепадов (посещения бань, саун, переохлаждения и пр.);
  • отказаться от принятия ванн и купания в бассейнах и водоемах.

Внимание! Первые дни после операции особенно важно соблюдать все правила интимной гигиены.

В первый день после вмешательства может наблюдаться выделение сгустков крови, в норме выделения могут продолжаться еще несколько дней. В норме незначительные выделения могут продолжаться до 10 дней.Для предотвращения спазмов шейки матки и появления гематометры (скопления крови в маточной полости ) следует принимать спазмолитические препараты (подбираются врачом-гинекологом индивидуально).

Возможные осложнения

  • воспалительные процессы полости матки;
  • гематометра (скопление крови в полости матки);
  • повреждение базального росткового слоя эндометрия (почти не поддается исправлению и способно стать причиной бесплодия);
  • перфорация стенки матки (чрезвычайно редкое явление; возможно только в случае явной неосторожности врача или при неадекватном поведении пациентки);
  • надрыв шейки матки.

При проведении раздельного выскабливания с использованием гистероскопии вероятность осложнений сводится к минимуму.

Причины перфорации матки, и как ее определить?

Во время проведения различных гинекологических вмешательств существует риск возникновения осложнений, неотложных состояний и травм. Также не является исключением перфорация матки. Но что это такое? Об этом подробно расскажет данная статья.

Перфорация матки — это прободение (сквозная деформация) полости матки медицинским инструментарием, которое носит ятрогенный характер (по вине медицинского персонала). Перфорация стенки матки возникает во время проведения внутриматочных манипуляций.

  1. Классификация перфорации матки
  2. Какие выделяют причины и предрасполагающие факторы возникновения данного состояния?
  3. Симптоматика перфорации матки
  4. К чему может привести перфорация матки?
  5. Перфорация стенки матки — диагностика
  6. Лечение перфорации матки у женщин
  7. Можно ли рожать, если диагностирована перфорация матки?
  8. Диагностирована перфорация матки — можно ли рожать?
  9. В чем заключается профилактика перфорации матки?
Читайте также:  Солпадеин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие

Классификация перфорации матки

  1. Полная перфорация (происходит повреждение всех слоев матки), которая также делится на неосложнённую форму (нет повреждений женских половых органов и органов брюшной полости) и осложнённую (повреждаются близко расположенные органы: придатки матки, кишечник, мочевой пузырь и т. д.)
  2. Неполная перфорация матки (повреждение не затрагивает серозную оболочку матки).

На фото перфорация матки

Какие выделяют причины и предрасполагающие факторы возникновения данного состояния?

  1. Перфорация матки кюреткой используемой при искусственном аборте. Это самая распространенная причина. До 12 недель проводится инструментальная операция специальным инструментом — кюреткой (выскабливает части плодного яйца от стенок матки), которая представляет главную опасность, ведь ее концы очень острые и любое неаккуратное движение может привести к деформации стенки матки. Также опасен и абортцанг (извлекает остатки плодного яйца).
  2. Перфорация матки при выскабливании. Это операция, которая назначается для выяснения гинекологической патологии в малом тазу. Вмешательство проводится той же кюреткой, что и при аборте. Также при проведении выскабливания по поводу замершей беременности остается риск возникновения травматизации участка стенки матки.
  3. Перфорация матки при гистероскопии (осмотр полости матки для выявления различных серьезных патологий.) Проводится специальным прибором — гистероскопом. При неправильном использовании также возможны травмы слоев матки.
  4. Гистерорезектоскопия — это малоинвазивное вмешательство. Применяют при миоме матки, спаечном процессе в малом тазу, полипах и т. д. Применяют тот же гистероскоп, используемый для диагностической гистероскопии.
  5. Перфорация матки при введении спирали (ВМС).
  6. Другие гинекологические операции (например, лазерная реконструкция матки и другие.)
  7. Провоцирующими факторами можно считать эндометрит — воспаление слизистого слоя матки, новообразования эндометрия, неправильное положение матки, точнее, отклонение ее кзади (ретрофлексио) и т. д.

Перфорация матки может возникнуть и во время беременности, но это бывает крайне редко, по причине того, что любые вмешательства в этот период проводятся только в исключительных случаях.

Симптоматика перфорации матки

Основные симптомы перфорации матки при выскабливании, спиралью и других вмешательствах проявляются так:

  1. Появляются резкие боли внизу живота.
  2. Обильные кровянистые выделения из половых путей. Может начаться кровотечение.
  3. Напряжение и болезненность брюшной стенки. (Симптом Щёткина — Блюмберга)
  4. Падение артериального давления, тахикардия (учащенный пульс).
  5. Бледность кожных покровов
  6. Сильная слабость
  7. Головокружение
  8. Повышение температуры тела до субфебрильных показателей (37 -38 градусов).

К чему может привести перфорация матки?

Осложнения очень опасны, вплоть до летального исхода. Поэтому следует внимательно отнестись к своему здоровью:

  1. Перитонит (воспаление брюшины).
  2. Сепсис (общее заражение крови).
  3. Травмы органов малого таза и других органов за пределами женской половой системы
  4. Обширное кровотечение, способное привести к летальному исходу, если вовремя не оказать медицинскую помощь.
  5. Бесплодие.
  6. Скопление крови в соседних органах.
  7. Смерть. Возникает нечасто. Если не излечить вышеперечисленные осложнения, пациентка может погибнуть.

Перфорация стенки матки — диагностика

Это очень важный этап для выявления патологии, так как от диагностики зависит дальнейшее здоровье и жизнь пациентки. Применяются следующие методы:

1. Во время проведения операции можно понять повреждение стенки матки, если инструмент «проваливается» за ее пределы. Если сразу не удается выявить это состояние, то через некоторое время, когда пациентка сама обращается за помощью, применяют другие методы.

2. Сбор анамнеза. (Врач акушер — гинеколог уточняет у пациентки имеющиеся жалобы, наличие гинекологических заболеваний, абортов и других гинекологических вмешательств, что позволит определить по симптомам это состояние и понять причину возникновения).

3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. Во влагалище вводят специальный датчик, через который можно увидеть свободную жидкость, что является признаков перфорации матки. Также применяют трансабдоминальное УЗИ (датчик накладывают на поверхность живота и осматривают полость матки).

4. Лапароскопия (Информативный метод, который способен определить повреждения органов в брюшной полости).

5. Гистероскопия (осмотр полости матки). Эффективный метод. Могут применять при наличии внутриматочной спирали, что помогает определить ее местонахождение и положение и просто для определения наличия перфорации.

Лечение перфорации матки у женщин

Основные принципы лечения делятся на консервативное (при помощи препаратов) и хирургическое. Обычно используют комплексное лечение.

Хирургическое лечение:

  1. При неполной перфорации зашивают поврежденный участок стенки матки при помощи лапароскопического метода. (Врачи делают небольшие проколы в матке или брюшной стенке, вводят лапароскоп и устраняют дефект.)
  2. Удаление матки. Это происходит, когда открывается обширное кровотечение, которое не поддается остановке и грозит жизни пациентке.
  3. Лапаротомия (Это операция для восстановления поврежденных органов брюшной полости)

Консервативное лечение:

1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин, ампициллин, тетрациклин, стрептомицин и другие.

2. Спазмалитики (Нош-па, папаверин).

3. Препараты, улучшающие сократительную функцию матки (окситоцин, метилэргобревин и т. д.)

4. Противогрибковые препараты. Назначают при длительном использовании антибиотиков, так как они способны вызвать кандидоз влагалища (молочницу). (Флюкостат, Микосист и т. д.)

Важно помнить, что даже при малейшем ухудшении при перфорации матки без неотложной помощи не обойтись. Поэтому лечение чаще происходит в стационаре.

Можно ли рожать, если диагностирована перфорация матки?

После устранения перфорации, на матке остается рубец. Женщины, у которых они имеются могут выносить и родить ребенка. Вопрос лишь в том, каким способом они будут рожать. Все зависит от состоятельности шва, количества времени, прошедшего после образования рубца и возникновения беременности, степень деформации стенки матки.

Диагностирована перфорация матки — можно ли рожать?

После устранения данного состояния образуется рубец на матке. Женщина может родить, но после перенесенной перфорации матки может встать вопрос о способе родоразрешения и вынашивания беременности. Чтобы благополучно выносить беременность и родить в нормальные сроки (37 -42 недели) необходимо придерживаться следующих правил:

  1. После того, как было проведено комплексное лечение, необходимо исключить возникновение беременности в течение 1 — 2 лет, то есть нужно предохраняться барьерной контрацепцией (презерватив) либо гормональными контрацептивами; ВМС запрещена, так как любое вмешательство в полость матки только усугубит период восстановления. Раневой поверхности нужно время, чтобы зажить. Тем не менее, не стоит слишком затягивать с наступлением беременности (более 4 — 5 лет), так как могут снизиться шансы на естественные роды (показание к операции кесарево сечения).
  2. Чтобы понять, возможны ли роды через естественные пути, необходимо обратиться к врачу с документами, в которых указаны все особенности течения операции (размеры рубца, какой разрез выполнял врач (это очень важно, так как если у пациентки продольный разрез — роды проведут только посредством кесарево сечения), наблюдались ли осложнения и т. д.) После этого врач может сделать вывод о способе родов.
  3. До возникновения беременности нужно записаться на УЗИ, чтобы определить толщину рубца, так как планирование беременности можно начинать, если толщина рубца не более 1 мм.
  4. Таким беременным женщинам нужно встать на учет по беременности в женскую консультацию как можно раньше.
  5. Всегда приходить на прием к врачу акушеру — гинекологу и выполнять все его назначения. Так как беременные находятся в группе риска (прикрепление плодного яйца в области рубца матки, что может спровоцировать выкидыш, преждевременные роды; также возможны аномальное положение плода и плаценты и т. д.).

Почему возникает маточное кровотечение у женщин? Симптомы маточного кровотечения.

Что такое хронический метрит у женщин? Об этом далее.

В чем заключается профилактика перфорации матки?

1. Отказаться от беспорядочной половой жизни.

2. Предохраняться во время полового акта. Если не использовать презервативы, могут возникнуть инфекции в женских половых органов, которые спровоцируют более серьезные гинекологические заболевания (например, эндометрит), а они, в свою очередь способствуют возникновению перфорации стенки матки. Также возможна нежелательная беременность, которая может повлечь за собой аборт.

3. 2 раза в год проходить профилактический осмотр у врача акушера-гинеколога для выявления заболеваний или контроля имеющихся патологий в малом тазу. (Например, миома матки)

4. Если какие-либо гинекологические вмешательства были проведены (операции или введение ВМС), то после этого следует тщательно обращать внимание на состояние здоровья. Возможно, возникнут симптомы характерные именно для повреждения слоев матки, тогда следует немедленно вызвать врача.

Будьте внимательны к своему здоровью, и тогда не придется столкнуться с этим грозным состоянием.

Подробнее что такое перфорация матки можно узнать на видео:

Перфорация матки: причины и лечение

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ

Перфорация матки — ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним — прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

КОД ПО МКБ-10
О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.
Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.
О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% — следствие искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% — следствие введения ВМК.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.

СКРИНИНГ

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перфорация матки может быть:

  • Полная (повреждается вся стенка матки):
    – неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);
    – осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
  • Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

ЭТИОЛОГИЯ

Причина перфорации матки — несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных вмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностические выскабливания.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдают повреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждения внутренних органов минимальна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотере отмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.

Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, и пациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляции инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию стенки матки.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорацию матки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота. Как правило, отмечают бледность кожи и видимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины. Дополнительно выполняют трансвагинальное УЗИ органов малого таза, при котором определяют свободную жидкость в малом тазу.

При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будут зависеть от общего состояния больной.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,
ультразвуковой контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).

При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.

СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

7 дней при неосложнённой полной перфорации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. В последующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходима соответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.

К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:

  • острый и хронический эндомиометрит;
  • большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинские
    аборты);
  • рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
  • внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.

Объём и длительность предоперационной подготовки определяет врач.

ПРОГНОЗ

При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кулаков В.И. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. — М.:Медицинское информационное агентство, 2005. — С. 16.

Источник: Гинекология – национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Ссылка на основную публикацию