Симптомы и первые признаки инсульта: что делать и как помочь человеку?

Можно ли вернуться к нормальной жизни после инсульта? Эффективные методы реабилитации

Столкнувшись с последствиями инсульта у близких, мы часто не в силах сразу оценить, насколько важно не опускать руки, бороться за приближение того момента, когда родной человек снова вернется к привычной жизни. Но для того чтобы реабилитация прошла успешно, необходимо понимать, что нужно делать и, главное, — когда. Вникнуть в проблемы, связанные с восстановлением после инсульта, мы постараемся в этой статье.

Последствия инсульта

Существует два основных вида инсульта — ишемический и геморрагический, каждый из них вызван особенными причинами и имеет специфические последствия.

Человек после геморрагического инсульта

Этот вид инсульта принято считать наиболее опасным, ведь он связан с кровоизлиянием в мозг, а значит, область поражения может иметь значительную площадь. Больные, перенесшие геморрагический инсульт, испытывают серьезные проблемы с движениями, речью, памятью и ясностью сознания. Частичный паралич — одно из самых распространенных последствий; он затрагивает правую или левую часть тела (лицевая часть, рука, нога) в зависимости от локализации поражения мозга. Наступает полная или частичная потеря двигательной активности, изменение мышечного тонуса и чувствительности. Помимо этого меняется поведение и психологическое состояние: речь после инсульта становится невнятной, несвязной, с явными нарушениями последовательности слов или звуков. Возникают проблемы с памятью, распознаванием символов, а также депрессивные состояния и апатия.

Человек после ишемического инсульта

Последствия этого типа инсульта могут быть менее тяжелыми, в самых легких случаях через небольшой промежуток времени наступает полное восстановление функций организма. Тем не менее позитивные прогнозы врачи дают не так уж часто — проблемы кровообращения головного мозга редко проходят бесследно. После ишемического инсульта возникают нарушения глотания, речи, двигательной функции, обработки информации и поведения. Часто инсульту этого типа сопутствуют последующие болевые синдромы, которые не имеют под собой физиологической почвы, а вызваны неврологическими проблемами.

На всем протяжении восстановительного периода после инсульта нужно тщательно следить за верхней границей артериального давления больного, чтобы вовремя принять меры в случае опасного повышения. Нормальным показателем является 120–160 мм рт. ст.

Особенности ухода за пациентами после инсульта: советы специалистов

Если результатом инсульта стал паралич, то больному необходим постельный режим. При этом каждые 2–3 часа следует менять положение тела пациента во избежание образования пролежней. Нужно следить за регулярностью и качеством выделений, своевременно менять белье, наблюдать за любыми изменениями кожного покрова и слизистых оболочек. На более поздних этапах следует практиковать сначала пассивную, а затем и активную гимнастику, массаж, необходимо восстанавливать двигательные функции пациента, если это возможно. В этот период очень важна психологическая и эмоциональная поддержка родных и близких.

Методы восстановительной терапии и оценка их эффективности

Способы ускорения реабилитации после инсульта регулярно совершенствуются, что помогает больным частично или полностью восстанавливать утраченные функции и возвращаться к прежнему уровню жизни.

Медикаментозное лечение

Главная задача медицинских препаратов в этот период — восстановить нормальный ток крови в головном мозге и предотвратить повторное образование тромба. Поэтому врачи назначают пациентам лекарства, снижающие уровень свертываемости крови, улучшающие мозговое кровообращение, понижающие давление, а также нейропротекторы для защиты клеток. Назначить конкретные лекарства и следить за курсом лечения может только профессиональный врач.

Ботокс-терапия

Спастика — медицинский термин, означающий состояние, когда отдельные мышцы или их группы находятся в постоянном тонусе. Такое явление характерно для пациентов, недавно перенесших инсульт. Для борьбы со спазмами используют инъекции ботокса в проблемную область, миорелаксанты снижают напряжение мускулатуры или даже полностью сводят его на нет.

Это один из самых простых, но действенных способов вернуть рукам и ногам подвижность после инсульта. Основная задача лечебной физкультуры — «разбудить» живые, но впавшие в биохимический стресс нервные волокна, создать новые цепочки связей между ними, чтобы пациент смог вернуться к нормальной жизни или обходиться минимальной помощью посторонних.

Массаж

После инсульта мышцы нуждаются в восстановлении, и для этого врачи рекомендуют использовать специальный лечебный массаж. Эта процедура улучшает кровообращение, снижает спастические состояния, выводит жидкости из тканей и положительно влияет на работу центральной нервной системы.

Физиотерапия

Методы, основанные на различных физических воздействиях. Могут быть очень эффективны для восстановления кровообращения, снижения болевых синдромов, улучшения работы различных органов. Обилие методов позволяет выбирать подходящий вариант для каждого конкретного случая или разрабатывать целый комплекс мер, направленный на реабилитацию систем организма. К физиотерапевтическим процедурам относятся электростимуляция мышц, лазеротерапия, электрофорез, вибромассаж и другие.

Рефлексотерапия

Воздействие на акупунктурные или биологически активные точки организма помогает активизировать его жизненные силы, по сути являясь эффективным дополнительным методом лечения. Иглоукалывание и введение инъекций снижают тонус мышц при спастических состояниях, регулируют работу нервной системы и улучшают состояние опорно-двигательного аппарата.

Кинестетика

Один из самых современных способов восстановления самостоятельности пациента после инсульта. Он заключается в постепенном обучении выполнению движений, не вызывающих болевых ощущений. Например, для лежачих пациентов одной из главных задач кинестетики становится возможность самостоятельно регулярно изменять положение тела, чтобы предотвратить образование пролежней.

Бобат-терапия

Это целый комплекс мер, основанный на способности здоровых областей мозга брать на себя обязанности, которые ранее были прерогативой поврежденных. День за днем пациент заново учится принимать и адекватно воспринимать правильные положения тела в пространстве. На протяжении всего процесса терапии рядом с больным находится врач, который препятствует возникновению патологических двигательных реакций тела и помогает осуществлять полезные движения.

Дието- и фитотерапия

В постинсультном состоянии больному необходимо правильное питание с минимальным содержанием жирной пищи — основного источника вредного холестерина. Основой меню чаще всего становятся свежие овощи и фрукты, постное мясо, цельнозерновые культуры. Лучше всего, если диету назначит врач, исходя из особенностей конкретного случая. В качестве фитотерапевтических методов используют лечение эфирными маслами (розмарин, чайное дерево, шалфей), а также употребление отваров и настоек (шиповник, зверобой, душица).

Психотерапия

После инсульта любому пациенту необходима психологическая помощь, желательно, оказанная профессионалом. Помимо того, что депрессивные состояния могут быть вызваны нарушениями работы мозга, больной испытывает постоянный стресс в связи со своей беспомощностью. Резкая смена социального статуса может негативно сказаться на психологическом состоянии пациента и даже замедлить ход восстановления в целом.

Эрготерапия

Поведенческие реакции в период восстановления также чаще всего меняются, поэтому больному нужно заново учиться самым простым вещам — обращению с бытовыми приборами, использованию транспорта, чтению, письму, построению социальных связей. Основная цель эрготерапии заключается в возвращении пациента к обычной жизни и восстановлению трудоспособности.

Некоторое время после первого инсульта вероятность возникновения второго повышается на 4–14%. Самым опасным периодом являются первые 2 года после приступа.

Длительность реабилитации после инсульта

Принимать меры по восстановлению каждой утраченной функции организма после инсульта необходимо сразу же, как только состояние больного стабилизируется. При комплексном подходе к этой задаче двигательная активность возвращается к пациенту уже через 6 месяцев, а речевой навык — в течение 2–3 лет. Конечно, срок зависит от степени поражения мозга, качества проводимых процедур и даже от желания самого больного, но если подойти к решению проблемы со всей ответственностью, то первые результаты не заставят себя долго ждать.

Чем внезапнее случается инсульт, тем более шокирующими становятся последствия. Еще вчера ваш близкий родственник был здоров и весел, а сегодня не может обходиться без посторонней помощи. Необходимо понимать, что в данной ситуации многое зависит от тех людей, которые находятся рядом с ним. И дело не только в степени профессионализма (хотя это немаловажный фактор), но и в простой человеческой заботе и понимании.

В какой центр реабилитации можно обратиться?

Восстановление после инсульта можно ускорить, достаточно поместить больного в те условия, которые будут способствовать скорейшему выздоровлению. Круглосуточный контроль, уход, процедуры, прогулки на свежем воздухе и отсутствие дополнительных стрессов — все это необходимо для пациента. Современный мегаполис, такой как Москва, с его неблагоприятной атмосферой и отсутствием подходящих условий для комфортной жизни людей с ограниченными возможностями мало способствует процессу выздоровления. Зато в ближайшем Подмосковье расположились уютные реабилитационные центры, похожие на обычные санатории, но с четкой специализацией по восстановлению нормальной жизнедеятельности людей, перенесших инсульт. Одним из хороших примеров подобного заведения служит известный реабилитационный центр «Три сестры». Это частное заведение находится в 30-ти км от МКАД по Щелковскому шоссе, в экологически чистом районе. Окруженный благоухающим сосновым лесом, этот центр всегда открыт для тех, кому нужна помощь, а также для их близких. Здесь работают квалифицированные специалисты, которые разработают индивидуальную программу реабилитации после инсульта и осуществят ее на самом высоком уровне. Физическая терапия по новейшим и классическим методикам, эрготерапия, массаж, занятия с психологом и логопедом, кинезотерапия — вот лишь неполный список восстановительных процедур, предлагаемых центром «Три сестры». 35 комфортабельных номеров оборудованы в соответствии с состоянием пациентом — в каждой комнате есть тревожная кнопка, специальная мебель, а также телефон, телевизор и даже доступ в Интернет. Проживание в реабилитационном центре «Три сестры» — это не только необходимая мера для скорейшего восстановления после инсульта, но и приятное времяпрепровождение в комфортной и дружественной обстановке.

* Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-011140, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 02 августа 2019 года.

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония относится к атипичным формам воспаления лёгких. Её причиной является инфицирование дыхательных путей пневмоцистами. В Юсуповской больнице пульмонологи применяют инновационные методы идентификации возбудителя пневмонии. Пациентам выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах врачи определяют неспецифические признаки пневмоцистной пневмонии.

Пациентов с пневмоцистной пневмонией помещают в отдельные палаты. Их обеспечивают индивидуальными средствами гигиены, диетическим питанием. Для лечения пациентов терапевты применяют новые препараты, воздействующие на пневмоцисты и не обладающие побочными эффектами. Медицинский персонал клиники терапии внимательно относится к пожеланиям пациентов.

Причины пневмоцистной пневмонии

Пневмоцистную пневмонию вызывают простейшие микроорганизмы – пневмоцисты. Заболевание передаётся воздушно-капельным или воздушно-пылевым путём. Механизм заражения – аэрогенный. Возбудитель также может попадать от матери к плоду через плаценту. Воспаление лёгких развивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом.

Группами риска развития пневмоцистной пневмонии являются следующие категории населения:

  • люди преклонного возраста, находящиеся в домах престарелых;
  • дети воспитанники домов-интернатов;
  • пациенты с заболеваниями крови;
  • онкологические больные, получающие иммунодепрессанты;
  • больные ВИЧ-инфекцией, туберкулёзом, цитомегаловирусной инфекцией;
  • пациенты, получающие кортикостероидные гормоны.

В связи с тем, что после перенесенной инфекции иммунитет не стойкий, возможны повторные случаи заболевания. У лиц с иммунодефицитом, перенесших пневмоцистную пневмонию, в 10% случаев заболевание повторяется, а у пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа рецидивы воспаления лёгких диагностируются в каждом четвёртом случае.

Пневмоцисты попадают в организм человека через верхние дыхательные пути. Они оказываются в просвете мелких бронхов и альвеол, где активно размножаются. В этот период заболевания просвет мелких бронхов и альвеол практически полностью заполняется слизью. Это приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.

При размножении микроорганизмов образуются продукты обмена. Они попадают в кровь и вызывают образование специфических антител. В очаг воспаления подтягиваются фагоциты. Происходит воспалительная инфильтрация стенок альвеол лёгких и нарушение газообмена, что является второй причиной дыхательной недостаточности. При прогрессировании патологического процесса развивается фиброз лёгких, осложнениями которого является эмфизема и пневмоторакс.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Инкубационный период при пневмоцистной пневмонии от одной недели до 10 дней. Вначале развиваются признаки острого респираторного заболевания, ларингита, может обостряться хронический бронхит. В развитии пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии: отёчная, ателектатическая и эмфизематозная.

Первая стадия заболевания длится от 7 до10 дней. Температура может быть нормальной или субфебрильной. Пациентов беспокоит слабость, усиление утомляемости, снижение работоспособности и аппетита, может снижаться масса тела. Кашель редкий с трудно отделяемой вязкой мокротой. При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет. Во время перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в межлопаточной области.

Ателектатическая стадия пневмоцистной пневмонии длится до 4 недель. У пациентов появляется и нарастает одышка с участием вспомогательной мускулатуры, появляется синюшный оттенок кожных покровов. Может развиться лёгочно-сердечная недостаточность. Кашель становится частым и навязчивым, мокрота прозрачная, густая, трудно отходит. Во время аускультации определяются мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук укорочен в межлопаточных областях, реже над большими очагами, нарастает звук в передне-верхних отделах лёгких.

Третья, эмфизематозная стадия пневмонии продолжается от 1 до 3 недель. Самочувствие пациента улучшается, кашель уменьшается, одышка проходит. Длительно сохраняются сухие хрипы при аускультации и коробочный звук при перкуссии лёгких.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных относится к ведущим оппортунистическим заболеваниям. Она проявляется выраженным интоксикационным синдромом. Имеет склонность к затяжному и хроническому течению. В связи с сочетанным характером бактериальных поражений диагностика затруднена.

Диагностика пневмоцистной пневмонии

Для того чтобы заподозрить пневмоцистную пневмонию, пульмонологи Юсуповской больницы выясняют у пациента, не был ли он в контакте с больным пневмоцистозом, не относится ли к группе риска по ВИЧ-инфекции, не принимает ли лекарственные препараты, вызывающие иммунодефицит. Для постановки окончательного диагноза проводят следующее обследование:

  • общий анализ крови, в котором определяют увеличение количества лейкоцитов до20-30×10 9 /л, лимфоцитов, моноцитов, снижение гемоглобина и увеличение скорости оседания эритроцитов;
  • паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения (окрашивание мазка мокроты по Романовскому-Гимзе);
  • серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови (иммунофлуоресцентный анализ);
  • полимеразную цепную реакцию с целью определения антигенов в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, биопсийном материале.
Читайте также:  Что делать с запором при беременности - слабительный препарат, питание, упражнения

Рентгенография позволяет выявить признаки пневмоцистной пневмонии. В первую стадию заболевания отмечается усиление легочного рисунка, во вторую стадию появляются очаговые тени, чередующиеся с участками повышенной прозрачности и усилением сосудистого рисунка.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Пациентов с выраженной клинической картиной заболевания госпитализируют в клинику терапии. Пациентам проводят терапию, направленную на уничтожение пневмоцист в организме. Им назначают пентамидин внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней, фуразолидон, бисептол. В схему лечения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных включают антиретровирусные препараты.

Патогенетическое и симптоматическое лечение пневмоцистной пневмонии включает:

  • противовоспалительные препараты;
  • муколитики;
  • отхаркивающие средства;
  • препараты, облегчающие отхождение мокроты.

У ВИЧ-инфицированных пациентов первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии проводится бисептолом.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, имеющие опыт лечения больных пневмоцистной пневмонией. Все тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании экспертного Совета с их участием. Запишитесь на приём к пульмонологу, позвонив по телефону.

Пневмоцистоз – Обзор

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Эпидемиология
  • Причины
  • Факторы риска
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Где болит?
  • Что беспокоит?
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • Какие анализы необходимы?
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Прогноз

Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистная пневмония) – оппортунистическая инфекционная болезнь, вызываемая Pneumocystis jiroveci (старое название – Pneumocystis carinii), характеризующаяся развитием пневмоцистнои пневмонии. В связи с возможным поражением других органов и систем более обоснован термин «пневмоцистоз».

P. jiroveci (прежде P. carinii) – частая причина пневмонии у иммунодефицитных пациентов, особенно у ВИЧ-инфицированных. Симптомы пневмоцистоза включают лихорадку, одышку и кашель. Диагноз требует выявления организма в образце мокроты. Лечение пневмоцистоза проводится антибиотиками, обычно триметопримом-сульфаметоксазолом или пентамидином и глюкокортикоидами у пациентов с РаО2 менее 70 мм рт. ст. Прогноз в целом благоприятен при своевременном лечении.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Среди оппортунистических инфекций при СПИДе, пневмоцистоз – это одно из самых распространённых заболеваний. Пневмоцистоз диагностируется на протяжении всего года, но наибольшее число заболеваний приходится на зимне-весенний период с максимумом в феврале-апреле.

Первичный резервуар в природе пневмоцист не известен. Пневмоцисты широко распространены во всех регионах мира и обнаруживаются практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Выявлено широкое носительство пневмоцист и среди людей. Заражение пневмоцистозом происходит аэрогенным путём от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана доминирующая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции. В отделении для больных ВИЧ-инфекцией выявлено широкое носительство пневмоцист среди больных (92,9%) и персонала (80%).

Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. Люди заражаются в раннем детстве – ещё до 7-месячного возраста, а в 2-4 года заражены уже 60-70% детей. С другой стороны, хорошо известны случаи групповых заболеваний пневмоцистозом и вспышки внутрибольнпчной инфекции не только у детей, но и у взрослых (в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с патологией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулёзном стационаре). Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции были родители, а их ослабленные дети заболевали). Развитие рецидивов пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией, скорее всего, связано не с активацией латентной инфекции, а с новым заражением.

Нарушение клеточного и гуморального иммунитета предрасполагает к развитию заболевания, но основное значение имеет Т-клеточный иммунодефицит: уменьшение количества CD4 -клеток и увеличение содержания цитотоксических клеток приводит к манифестации болезни.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Причины пневмоцистоза

P. jiroveci – повсеместно распространенный организм, передающийся воздушно-капельным путем, который не вызывает никаких заболеваний у иммунокомпетентных пациентов. Пациенты с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ 9 /л) является критическим для развития пневмоцистной пневмонии.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Симптомы пневмоцистоза

Большинство имеют лихорадку, одышку и сухой, непродуктивный кашель, который развивается подостро (более нескольких недель; ВИЧ-инфекция) или остро (более нескольких дней; другие причины, повреждающие клеточный иммунитет). Рентгенография грудной клетки характерно показывает диффузные, двусторонние инфильтраты в корнях, но 20-30 % пациентов имеют нормальный рентген. Исследование газов артериальной крови выявляет гипоксемию, с увеличением альвеолярно-артериального градиента О2, и исследования функции легких показывают измененную диффузионную способность (хотя это редко делается для диагностики).

Пневмоцистоз

Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция дыхательных путей, чаще поражающая детей раннего возраста, а также лиц с ослабленным иммунитетом. Пневмоцистоз может протекать в форме ОРЗ, ларингита, обструктивного бронхита, обострения ХЗЛ, интерстициальной пневмонии. Диагностика пневмоцистоза основана на обнаружении пневмоцист в мокроте и бронхиальном секрете с помощью микроскопии и ПЦР; данных гистологического исследования биоптатов бронхов; рентгенографии и КТ легких, сцинтиграфии, спирографии. Для проведения противопневмоцистной терапии используются препараты сульфаметоксазол+триметоприм, пентамидин, комбинация триметоприма с дапсоном и другие схемы лечения.

МКБ-10

  • Причины пневмоцистоза
  • Симптомы пневмоцистоза
  • Диагностика пневмоцистоза
  • Лечение и прогноз пневмоцистоза
  • Цены на лечение

Общие сведения

Пневмоцистоз – легочная инвазия, вызываемая пневмоцистами и протекающая преимущественно в виде пневмоцистной пневмонии. Пневмоцистоз является иммунодефицит-ассоциированным инфекционным заболеванием, которым чаще всего болеют недоношенные дети, а также пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами. Смертельную опасность пневмоцистоз представляет для больных ВИЧ/СПИДом: при отсутствии лечения заболевание неизбежно заканчивается летальным исходом. Пневмоцистоз может возникать как спорадическая или внутрибольничная инфекция в отделениях педиатрии, гемобластозов, пульмонологии, противотуберкулезных инфекционных стационарах.

Причины пневмоцистоза

На сегодняшний день вопрос с видовой принадлежностью возбудителя пневмоцистоза окончательно не решен. В течение длительного времени микроорганизм Pneumocystis Carinii относили к простейшим класса споровиков. Однако в настоящее время доминирует точка зрения, что пневмоцисты занимают промежуточное положение между низшими и высшими грибами. В своем развитии пневмоцисты претерпевают 4 стадии: трофозоита, предцисты, цисты и спорозоита, протекающие на альвеоцитах. При разрыве оболочки созревшей цисты из нее выходят спорозоиты, которые проникают в легочные альвеолы, запуская очередной цикл стадийного развития пневмоцист новой генерации.

Источником эпидемиологической опасности выступает инвазированный человек (больной или носитель), выделяющий спорозоиты с частицами слизи во внешнюю среду при кашле или чихании. Передача возбудителей пневмоцистоза происходит по аспирационному механизму, воздушно-капельным, воздушно-пылевым, ингаляционным или аэрогенным путями. Считается, что среди клинически здоровых лиц до 10% являются носителями пневмоцист, однако у людей с нормально функционирующей иммунной системой инвазия протекает бессимптомно. Риску заболеваемости манифестными формами пневмоцистоза, главным образом, подвержены недоношенные новорожденные; дети с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией, рахитом; больные ВИЧ/СПИДом и туберкулезом; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу коллагенозов, злокачественных новообразований, гематологических и лимфопролиферативных заболеваний, трансплантации органов и пр.

Пневмоцистоз развивается при снижении количества СД4+ клеток (Т-хелперов) в 4 и более раз по сравнению с нормой и достижении уровня менее 200 клеток в 1 мкл. При нарушении клеточного и гуморального иммунитета пневмоцисты начинают активно размножаться в альвеолах, вызывая развитие реактивного альвеолита, образование пенистого альвеолярного экссудата, содержащего пневмоцисты, лейкоциты, клеточный детрит и фибрин. При прогрессировании патологического процесса возникают участки ателектазов в легких, буллезное вздутии легочной ткани, что сопровождается нарушением вентиляции и газообмена, развитием дыхательной недостаточности.

Симптомы пневмоцистоза

В клиническом течении пневмоцистоза выделяют отечную (1-7 недель), ателектатическую (около 4-х недель) и эмфизематозную стадии. У части больных пневмоцистоз может протекать в виде ларингита, обструктивного или астматического бронхита, бронхиолита; в остальных случаях развивается пневмоцистная пневмония.

Инкубационный период пневмоцистоза занимает от 10 дней до 2-5 недель. Проявления отечной стадии развиваются постепенно и на ранних этапах включают в себя субфебрилитет, слабость, вялость. В конце первого периода присоединяется сухой кашель, тахипноэ, одышка. Признаками развивающегося пневмоцистоза у грудных детей может служить вялое сосание, отказ от кормления, плохая прибавка в массе тела, цианоз носогубного треугольника. Рентгенологические изменения в легких в отечной стадии пневмоцистоза отсутствуют; аускультативно определяется жестковатое дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы; перкуторно – тимпанит в верхних отделах грудной клетки.

В ателектатической стадии пневмоцистоза лихорадка достигает фебрильных значений; появляется навязчивый коклюшеподобный кашель с пенистой мокротой; при минимальной нагрузке возникает одышка. Объективно выявляются постоянный цианоз, тахипноэ, тахикардия, увеличение межреберных промежутков, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. При рентгенографии легких определяются признаки пневмоцистной пневмонии – инфильтраты неоднородной плотности и ателектазы (так называемые «ватные легкие»). У иммунокомпрометированных лиц, кроме интерстициальной пневмонии, возможны внелегочные проявления пневмоцистоза в виде пневмоцистного ретинита, тиреоидита, отита, мастоидита или гайморита.

В ателектатической стадии пневмоцистоз может осложниться развитием пневмоторакса, экссудативного плеврита, легочного сердца, отека легких, а в случае присоединения бактериальной или грибковой инфекции – абсцессом легких. Летальные исходы в этот период обычно обусловлены дыхательной и сердечной недостаточностью. Третья, эмфизематозная стадия пневмоцистоза характеризуется уменьшением одышки и улучшением общего состояния больных. В исходе пневмоцистоза развивается эмфизема легких, сопровождающаяся значительным снижением показателей функции внешнего дыхания.

Диагностика пневмоцистоза

Клинические, физикальные и рентгенологические данные при пневмоцистозе не являются патогномоничными, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Между тем, пневмоцистную пневмонию всегда следует исключать у иммунокомпрометированных пациентов. С целью верификации пневмоцистоза проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

На рентгенограммах и КТ легких в типичных случаях определяется облаковидное понижение прозрачности легочных полей, получившее название «хлопьев снега» или «ватного легкого». Иногда рентгенологические изменения отсутствуют или имеют атипичную картину. С помощью ФВД обнаруживаются признаки дыхательной недостаточности по рестриктивному типу; исследование газового состава крови свидетельствует о гипоксемии.

Для подтверждения диагноза пневмоцистоза выполняется бронхоскопия с забором бронхиального секрета, трансбронхиальная биопсия легкого, сцинтиграфия легких с галлием-67. Для лабораторной детекции P.carinii микроскопически исследуются окрашенные мазки мокроты, бронхиальный и трахеальный аспират; выполняется гистологическое исследование биоптатов, исследование мокроты методом ПЦР. Проводится иммунологическая диагностика: определение титра противопневмоцистных IgG и IgM в сыворотке крови с помощью РИФ и ИФА. Дифференциальную диагностику пневмоцистоза необходимо проводить с цитомегаловирусной, хламидийной, уреаплазменной, бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, саркомой Капоши и др.

Лечение и прогноз пневмоцистоза

Лечение пневмоцистоза проводится в стационаре. Лица с иммунодефицитом и недоношенные дети должны быть помещены в отдельные стерильные палаты с ламинарным воздушным потоком. В большинстве случаев для проведения специфической фармакотерапии пневмоцистоза используется комбинированные препараты (сульфаметоксазол+триметоприм, триметоприм+дапсон), пентамидин, эфлорнитин, атоваквон в течение 2-3 недель. Для устранения побочных эффектов терапии назначают фолиевую кислоту, глюкокортикоиды. Проводится инфузионная терапия (введение гамма-глобулина, солевых растворов, глюкозы, плазмы крови, альбумина и др.), кислородотерапия. У больных ВИЧ-инфекцией этиотропная терапия пневмоцистной пневмонии сочетается с высокоактивной антиретровирусной терапией.

Выживаемость при пневмоцистозе составляет 75-90%, а при повторном развитии пневмоцистной пневмонии – 60%. У 25-60% ВИЧ-инфицированных в течение года отмечаются рецидивы заболевания, поэтому больные нуждаются в проведении противорецидивного курса химиотерапии.

Причины и лечение пневмоцистной пневмонии у взрослых. Заразна ли пневмоцистная пневмония

Препаратом выбора в лечении пневмоцистной инфекции является триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). При назначении препарата дозу расчитывают по триметоприму — 20 мг/кг в сутки, доза сульфаметоксазола составляет 100 мг/кг в сутки. Суточную дозу делят на 3—4 приема, вводят внутривенно или перорально.

Концентрация триметоприма/сульфаметоксазола в сыворотке крови является эквивалентной при использовании его внутривенно или перорально (в случае нормальной функции желудочно-кишечного тракта). Длительность лечения составляет 14—21 день.

Концентрация сульфаметоксазола в крови более чем 200 мкг/мл ассоциируется с учащением токсических эффектов, прежде всего миелосупрессией. Терапия триметопримом/сульфаметоксазолом может быть продолжена даже при появлении некоторых побочных эффектов: сыпь, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, незначительная депрессия кроветворения. В этих случаях суточную дозу препарата уменьшают, или реже вводят, или изменяют форму применения.

К наиболее частым побочным эффектам, возникающим при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом, относят сыпь, лейкопению, тромбоцитопению, тошноту, рвоту, нефротоксичность. Симптомы аллергии могут быть от сыпи до возникновения тяжелых проявлений, таких, как синдром Стивенса— Джонсона, гепатотоксичность с эозинофилией и некрозом клеток печени, экссудативной мультиформной эритемой. Миелосупрессия является обратимой при снижении дозы препарата.

Быстрой положительной динамики при лечении пневмоцистной инфекции получить не удается. Стабилизацию состояния и улучшение состава газов артериальной крови отмечают на 3—4-е сутки терапии. Если после 4 дней лечения регистрируется отрицательная динамика в виде повышения лихорадки и сохранения артериальной гипоксемии, появления дополнительных инфильтратов в легких, то это является показанием к проведению дополнительных исследований, направленных на поиск иных причин инфекции, или, при отсутствии сопутствующей инфекции, модификации антипневмоцистной терапии.

Читайте также:  Что это такое – гиперхолестеринемия, какими народными средствами лечить заболевание

Неудачи при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом пневмоцистной пневмонии обусловлены прежде всего неадекватной концентрацией препарата в сыворотке крови или в ткани легких, выраженным повреждением легких пневмоцистами, сопутствующим иным инфекционным процессом. При секвенировании штаммов, выделенных от пациентов при неэффективной профилактике или лечения пневмоцистной пневмонии, обнаружены однотипные мутации определенного гена dihydropteroate synthase gene, свидетельствующие о возможном развитии приобретенной резистентности к сульфаниламидам и ко-тримоксазолу.

Коррелируемой связи между обнаружением мутаций указанного гена и неуспешной терапией клинических случаев пока не получено. В большинстве случаев при сохраняющейся клинической симптоматике пневмоцистной инфекции на фоне терапии триметопримом/сульфаметоксазолом определяется иной процесс в легких (инфекция, опухоль, аллергия), осложняющий пневмоцистную пневмонию, чем резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу.
Препаратами второго ряда являются атоваквон, пентамидин (пентамидина изотионат) или сочетание дапсона с триметопримом.

Пентамидин назначают в дозе 4 мг/кг в сутки (максимальная суточная доза 300 мг), вводят однократно внутривенно в 5 % растворе глюкозы, длительность инфузии составляет 1—2 ч. Терапевтическая эффективность проявляется более медленно — через 5—7 дней применения препарата.

Препарат обладает высокой токсичностью, поэтому не рассматривается как средство первой линии. Токсическое действие пентамидина существенно увеличивается при назначении его больным с нарушенной функцией почек. Побочные эффекты при терапии пентамидином отмечаются у 50 % больных и включают гипогликемию, гипергликемию, азотемию, нейтропению, тромбоцитопению, панкреатиты, тошноту, рвоту, гипокальциемию, гипотензию, нарушения ритма сердца. Панкреатиты чаще всего наблюдаются в случаях, если суммарная доза пентамидина превышает 3 г. Повреждение органов может возникнуть и после прекращения терапии пентамидином ввиду длительного периода полувыведения препарата, составляющего около 2 мес.

Заменять при лечении внутривенную форму пентамидина на ингаляционную не рекомендуется, поскольку ингаляционное введение препарата используется только с профилактической целью.

Назначать другие препараты для терапии пневмоцистной пневмонии рекомендуется при аллергии к триметоприму/сульфаметоксазолу или пентамидину либо из-за их токсичности. Дапсон (100 мг/сут, перорально) применяют в сочетании с триметопримом (15 мг/кг/сут, перорально, в 3 приема); атоваквон (суспензия) — по 750 мг 2 раза в сутки перорально; триметрексат — 45 мг/м2 внутривенно с фолиевой кислотой (80 мг/м2); клиндамицин — по 450—600 мг внутривенно или перорально каждые 6 ч с примаквином (15 мг однократно перорально). Длительность лечения 21 день.

У части пациентов наблюдается ухудшение состояния в первые дни специфической терапии пневмоцистной пневмонии в виде нарастания одышки, снижения показателей оксигенации вследствие внутриальвеолярной гибели микроорганизмов, приводящей к развитию местного воспалительного процесса и снижению насыщения кислородом.

Как правило, эти пациенты нуждаются в терапии кислородом, нередко в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая в большинстве случаев осложняется присоединением бактериальной или грибковой суперинфекции. Назначение кортикостероидов предотвращает необходимость в ИВЛ у 50 % больных, уменьшает потребность в оксигенотерапии, снижает частоту побочных эффектов, обусловленных применением антибиотиков. Преднизолон рекомендуется назначать при гипоксемии (РаО2

Пневмоцистная пневмония. Прогноз. Эпидемиология. Распространенность. Профилактика пневмоцистной пневмонии.

Прогноз пневмоцистной пневмонии.

Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной пневмонии составляет 50%, но рецидивов практически не наблюдается. При пневмоцистной пневмонии у взрослых, не страдающих СПИДом, прогноз более благоприятный и определяется тяжестью фонового заболевания. У больных СПИДом при отсутствии лечения пневмоцистной пневмонии всегда приводит к летальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичном эпизоде – около 40%, своевременно начатое лечение позволяет снизить летальность до 25%. Однако даже через несколько месяцев возможны рецидивы (от 10 до 30%) пневмоцистной пневмонии. Лечение рецидивов проходит значительно труднее, так как у 50 – 80% больных развиваются выраженные побочные реакции на бактрим и пентамидин, и летальность увеличивается уже до 60%.

Эпидемиология пневмоцистной пневмонии.

Пневмоцисты широко распространены среди многих видов диких и домашних животных. Их выявляют у мышей, крыс, хорьков, кроликов, крупного рогатого скота, свиней, собак и др. Спонтанное носительство P. carinii считается обычным явлением. По морфологическим признакам пневмоцисты от разных видов животных почти идентичны. Иммунологические, цитохимические и генетические методы исследований последних лет свидетельствуют об отличиях между P. carinii, выделенными от различных видов животных. Так, антитела к P. carinii, которые образуются у одного вида животных, перекрестно не реагируют с антигенами P. carinii других видов животных. Хромосомы пневмоцист от человека, мышей, хорьков сходны по размерам, но имеют индивидуальный кариотип. В экспериментальных условиях попытки передачи пневмоцист от человека и различных видов животных другим видам животных, даже иммунодефицитным, закончились неудачей. Это свидетельствует о строгой видовой специфичности P. carinii. Циркуляция возбудителя среди людей происходит без дополнительных хозяев.

Пневмоцистоз человека – антропоноз. Источник инфекции – человек.

Основной механизм передачи – капельный. Главное место локализации патологического процесса при пневмоцистозе – дыхательные органы. При кашле, который является наиболее частым симптомом болезней органов дыхания, образуется мелкодисперсный аэрозоль. Его частицы не оседают, а находятся во взвешенном состоянии. Заражение пневмоцистами происходит при вдыхании воздуха, контаминированного возбудителем. Выявить цисты в воздухе и других объектах внешней среды до настоящего времени не удавалось. Только с помощью молекулярно-биологических исследований в образцах воздуха помещений, где находились больные пневмоцистозом, были обнаружены генетические носители (фрагменты ДНК) пневмоцист.

Описана возможность вертикальной передачи пневмоцистоза от зараженных пневмоцистами ВИЧ-инфицированных женщин плоду. Этот путь реализуется редко. Зарегистрированы единичные случаи мертворождений, когда в аутопсийном материале из легких выявляли макрофаги, содержащие цисты P. carinii. При этом в локусах некроза плаценты также обнаруживали P. carinii. Развитие пневмоцистной пневмонии у детей первого года жизни, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей с пневмоцистозом, также может свидетельствовать о внутриутробном заражении младенцев.

При тяжелых формах иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных больных циркуляция пневмоцист может происходить в кровеносной системе. Имеются указания на возможность выявления фрагментов ДНК пневмоцист в крови и внутренних органах вне иммуносупрессии. Учитывая возможность пребывания возбудителя в кровеносной системе, фактором передачи, очевидно, может быть кровь. Пропагативная форма, обеспечивающая персистенцию P. carinii в организме хозяина и сохранение в окружающей среде, морфологически не описана.

Исследования показали, что число цист P. carinii у отдельных больных с неспецифическими заболеваниями легких колеблется в широких пределах – от 5 до 1500 цист в 1 мл мокроты, а по средним показателям в отдельных контингентах – от 140 ± 45 до 235 ± 30. Из-за невозможности выделения возбудителя из внешней среды сроки выживаемости пневмоцист в воздухе, других объектах не определены.

Существует возможность возникновения вспышек пневмоцистоза. В литературе описаны вспышки в стационарах для детей раннего возраста, в детском туберкулезном санатории, домах ребенка, школах, интернатах. Они характеризовались растянутостью во времени (1,5 – 2,5 мес. с момента выявления первых случаев), втягиванием в эпидемический процесс большого количества больных (34 – 84%) и медицинского персонала (38 – 75%), полиморфизмом клинических проявлений пневмоцистоза, преобладанием среди зараженных пневмоцистами лиц носителей, а у больных с клиническими проявлениями – регистрацией случаев пневмоцистной пневмонии, особенно у детей раннего возраста.

Исследования, проведенные среди ВИЧ-отрицательных и ВИЧ-положительных больных с неспецифическими заболеваниями легких и медицинских работников отделенния СПИДа и пульмонологических отделений, показали, что зараженность P. carinii больных колеблется от 28% до 84%, количество выделяемых цист в мокроте – от 155 до 330 в 1 мл. Зараженность P. carinii медицинских работников, обследованных по клиническим показаниям (наличие кашля, мокроты, патологии дыхательных путей), – 100%, число выделяемых пневмоцист – 165 цист в 1 мл мокроты. Учитывая частое и длительное пребывание больных в стационаре, назначение им инвазивных методов исследования (бронхо-, трахеоскопия), переуплотненность палат и отсутствие боксированных помещений, а также значительную зараженность P. carinii медицинского персонала, можно предположить возможность легкой передачи пневмоцистоза в отделениях. Его можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию с капельным механизмом передачи.

Распространенность пневмоцистной пневмонии.

Пневмоциста является условно-патогенным возбудителем, ее патогенные свойства проявляются только при угнетении естественной резистентности организма, в частности, при иммуннодефиците разного происхождения.

По данным литературы, пневмоцистная пневмония чаще всего регистрируется у детей раннего возраста, несовершенство иммунитета у которых обусловлено недоношенностью, дефектами иммунной системы (гипо- или агаммаглобулинемия), проявлениями рахита, пороками сердца, цитомегаловирусной инфекцией. Большинство исследователей связывают пневмоцистоз с детским возрастом. P. carinii выявляли у 10 – 40% обследованных детей в странах Европы и у 7% – в странах Африки. Однако допускается, что действительная зараженность пневмоцистами выше. По данным серологических исследований (РИФ, ИФА, метод встречного электрофореза), в США из 120 здоровых детей в возрасте до 1 года 33% имели AT к P. carinii, в возрасте 3-4 лет – 83%. В Дании исследование в РИФ сывороток 300 детей выявило AT к P. carinii у 20% детей до 1 года, у 33% – в возрасте 1 года, у 58% -2 лет, у 75% – 3 – 5 лет, и у 71% – 11 – 15 лет.

Основными группами риска развития пневмоцистной пневмонии являются взрослые и дети с системными заболеваниями крови и соединительной ткани, онкологические больные, реципиенты трансплантированных органов, пациенты с другими болезнями, для лечения которых используют иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, цитостатики, облучение).

Частота развития пневмоцистной пневмонии в группе больных с гемобластозами составляет в среднем 2%. Она зависит от характера заболевания (при лимфопролиферативных процессах – до 9%), от вида препаратов, их количества, дозы, длительности терапии. После трансплантации костного мозга пневмоцистная пневмония развивалась у 0,7 – 15% пациентов. У взрослых с неоплазмами на аутопсии пневмоцистоз выявлен у 5% умерших. К группам риска заражения пневмоцистами и развития пневмоцистной пневмонии относятся лица пожилого возраста, больные диабетом.

Имеются сообщения о выявлении пневмоцист у больных с неспецифическими заболеваниями легких. По некоторым данным литературы (микроскопическое исследование свободно отходящей мокроты), зараженность P. carinii этой группы больных составляет в среднем 56% с колебаниями среди отдельных контингентов от 28% до 84%. Зараженность P. carinii больных с острыми и хроническими НЗЛ в среднем составляет 56 ± 2% от числа обследованных лиц, число цист в 1 мл мокроты – 175 ± 20. Установлено, что пол и возраст не влияют на уровень пораженности пневмоцистозом больных с НЗЛ. Отмечено достоверное повышение экстенсивных показателей пневмоцистоза: в холодный сезон года; при наличии в анамнезе жизни производственной вредности (контакт с физическими и химическими аэрозолями, повышенная и пониженная температура и относительная влажность воздуха) и вредной привычки – курения; при тяжелом течении патологического процесса в легких; при хронизации болезни органов дыхания; при локализации воспалительного процесса при пневмониях в верхних долях легких.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о персистенции пневмоцист в иммунокомпетентном организме человека и животных без развития выраженных форм болезни

Лишь иммунодефицит ведет к размножению возбудителя и развитию патологии. Есть также мнение, что состояние бессимптомного носительства P. carinii для человека вообще не характерно, так как не у каждого человека с иммунодефицитом развивается клинический пневмоцистоз. Этот вопрос нуждается в углубленном изучении.

Лечение пневмонии при коронавирусной инфекции

Коронавирусная инфекция стала самой обсуждаемой темой последнего времени. Это респираторное заболевание, а особенно его угрожающие последствия, стали основной страшилкой современности, хотя в 80% случаев оно протекает легко и относительно без последствий. Только у 20% заболевших «корона» протекает в тяжелой форме. Как известно, вызывающий ее вирус может провоцировать возникновение пневмонии, т. е. воспаления легких, в 2—5% случаев приводящей к тяжелым осложнениям, уносящим жизни.

Особенности пневмонии при коронавирусе

Для коронавирусной инфекции типично развитие вирусной атипичной пневмонии, которая может развиваться как практически сразу же после заражения, так и уже после возникновения основных симптомов заболевания. При ней в легких и бронхах, а точнее в их мельчайших составляющих, альвеолах и бронхиолах, возникает острый воспалительный процесс, но часто это сопровождается смазанной клинической картиной, что и отличает атипичную пневмонию.

Развитие пневмонии опасно не только при коронавирусе, но и в целом. Ведь, несмотря на весь прогресс медицины, она остается опасным заболеванием, входящим в первую десятку болезней, приводящих к смерти больных даже в самых развитых странах.

Пневмония после коронавируса может быть первичной и вторичной. В первом случае она вызывается самим вирусом SARS-CoV-2 и, как правило, протекает атипично. Во втором случае она носит вирусно-бактериальную природу и может сочетаться с первичным воспалением легких или же выступать его поздним осложнением, то есть такая пневмония развивается уже после перенесения коронавирусной инфекции. Замечено, что бактериальная флора чаще всего присоединяется к вирусу на 4—7 день и может выступить главной причиной воспаления легких.

Вызывать пневмонию после коронавируса могут и другие виды вирусов, в том числе гриппа, парагриппа, кори, аденовирус и пр., если после выздоровления от «короны» человек столкнулся с этими инфекциями.

При попадании вируса из носовой или ротовой полости в бронхи возникает отек слизистых оболочек, изменяется рН, что нарушает движение ресничек, ответственных за естественное очищение нижних дыхательных путей. Постепенно бронхи отекают все больше, а их просветы перекрываются слизью, что серьезно затрудняет прохождение воздуха. В результате сильно страдает газообмен легких, в кровь поступает меньше кислорода, что приводит к возникновению гипоксии. Это отрицательно сказывается на работе всего организма, в том числе головного мозга, а не только легких. Кроме того, при поражении легких SARS-CoV-2 наблюдается нарушение синтеза сурфактанта – особого вещества, призванного обеспечивать правильную работу альвеол и защищает их от образования рубцовой ткани, т. е. развития фиброза. В результате развивается вирусная пневмония.

Читайте также:  Уровень, норма гликированного гемоглобина при сахарном диабете

Вирусные частицы проникают в клетки альвеол, там размножаются и впоследствии высвобождаются в легкие, а клетка погибает. Таким образом, одновременно поражается большое количество альвеол, нарушается их целостность и повышается проницаемость стенок. Это приводит к тому, что в них нарушаются обменные процессы, жидкость проникает в межклеточное пространство, что приводит к нарушению водно-солевого обмена. Поскольку в пораженных альвеолах скапливаются разрушенные элементы клеток, лейкоциты, эритроциты, это приводит к отеку легких. При разрушении поврежденных клеток стенки альвеол спадаются, что провоцирует развитие нарушений дыхания, тяжесть которых зависит от объема поражения легких.

Как правило, начало развития коронавирусной инфекции плавное. Изначально поднимается температура до субфебрильных значений, т. е. до 37,5°С, и возникает слабость. Это может сопровождаться незначительным першением в горле, покраснением, слезоточивостью глаз. Обусловленная вирусом SARS-CoV-2 пневмония обычно развивается на 8—9 день от начала заболевания. Во многих случаях это протекает бессимптомно, в чем и заключается основное коварство воспаления легких такого типа. Иногда пневмония возникает уже на 5—6 день от начала заболевания. У ряда больных это сопровождается нарушениями работы ЖКТ, в том числе тошнотой, диареей, реже рвотой, а иногда и появлением сыпи на коже. По собранным данным, подобное протекание заболевания характерно для перенесения «короны» в менее тяжелой форме.

На более поздних этапах развития пневмонии возникает надсадный сухой кашель, боль в груди и одышка. Появление подобных признаков является поводом для немедленного обращения за медицинской помощью, поскольку характерное для коронавируса воспаление легких может приводить к тяжелым последствиям, в том числе необратимому фиброзу, что существенно снизит качество жизни, станет причиной инвалидности или даже смерти больного.

При прогрессировании воспалительного процесса в легких наблюдается возникновение острого дистресс-синдрома, что сопровождается:

  • повышением температуры тела до высоких значений, вплоть до 39°С;
  • снижением артериального давления;
  • учащением сердцебиения (тахикардией);
  • прогрессированием дыхательной недостаточности, в том числе усилением одышки, цианозом (посинением) носогубного треугольника, задействованием в дыхании вспомогательной мускулатуры (мышц живота, шеи) и т. д.

При тяжелой одышке больные стараются принять вынужденное положение тела: сидя, уперев руки перед собой в стул, кровать или колени.

Если в это время сделать КТ легких, на полученных снимках будут видны обусловленные вирусным поражением двусторонние изменения в легких в виде затемнений округлой формы, склонных сливаться между собой и формировать так называемый рентгенологический признак «эффект матового стекла». После разрешения воспалительного процесса, отмершие участки легких заменяются фиброзными рубцами. Рентген не дает такой исчерпывающей информации, как КТ, и в легких ситуациях при незначительном объеме поражений легких может вовсе оказаться бесполезным, так как изменения не будут видны.

Также обусловленная коронавирусом пневмония сопровождается поражением стенок сосудов легких с нарушением свертываемости крови. Это приводит к образованию тромбов и резкому увеличению риска развития тромбоэмболии.

Но если заболевание осложняется присоединением бактериальной флоры, т. е. развитием вторичной вирусно-бактериальной пневмонии, клиническая картина становится значительно ярче уже с первых дней. В таких ситуациях больным будет досаждать сначала приступообразный сухой кашель, постепенно сменяющийся влажным с отхождением густой, слизисто-гнойной мокроты.

Выраженная лихорадка – типичный признак бактериальных инфекций. При этом она может сохраняться достаточно долго и плохо поддаваться купированию жаропонижающими средствами. Нередко наблюдаются боли в груди разной интенсивности, усиливающиеся при кашле, чихании, движениях.

В целом вирусная пневмония при адекватном лечении длится от 2-х недель до 4—6 недель.

Пневмония особенно опасна для пожилых людей старше 65—70 лет, а также лиц, имеющих сопутствующие заболевания, в частности:

  • патологии сердечно-сосудистой системы, поскольку их наличие повышает риск тяжелого течения заболевания и летального исхода;
  • сахарный диабет, как хроническое эндокринное заболевание, сопровождающееся поражением мелких кровеносных сосудов, в том числе легких, высокими концентрациями сахара в крови;
  • бронхиальную астму, хроническую обструктивную болезнь легких, так как уже присутствует постоянный воспалительный процесс в легких;
  • ВИЧ, онкозаболевания, в том числе пациентов, проходящих лучевую терапию или химиотерапию, поскольку это снижает сопротивляемость организма инфекциям и повышает риск протекания пневмонии в тяжелой форме.

Диагностика

Диагностика пневмонии после коронавируса в целом осуществляется так же, как и в других случаях, т. е. включает сбор анамнеза, в рамках чего врач выясняет, когда появились первые признаки заболевания, как оно протекало, когда наступило ухудшение и т. д. Обязательно проводится аускультация легких, во время которой можно услышать характерные хрипы, заметить учащение сердцебиения и дыхания. Также обязательно измеряют сатурацию, т. е. определяют уровень насыщения крови кислородом. Эта неинвазивная процедура занимает меньше минуты и осуществляется с помощью пульсоксиметра, надеваемого на палец больного.

Непременно проводится ПЦР тест на SARS-CoV-2, а также рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография. В рамках диагностики пневмонии также обязательно выполняется:

  • ОАК – показывает СОЭ, рост концентрации лейкоцитов и лимфоцитов, лейкоцитарную формулу, а также ряд других параметров, что позволяет установить наличие бактериальной инфекции, хотя не дает данных о ее природе;
  • ОАМ – помогает установить характер воспалительных изменений;
  • биохимический анализ крови – дает возможность обнаружить наличие метаболических нарушений;
  • посев мокроты – позволяет уточнить диагноз и точно определить возбудителя пневмонии или исключить присоединение бактериальной или грибковой микрофлоры;
  • анализ крови на присутствие lg M и lg G на микоплазмы и хламидии;
  • анализ крови на lg M и lg G COVID-19.

Все эти анализы крайне важны, поскольку позволяют установить причину развития воспаления легких, его возбудителя и чувствительность к различным лекарственным средствам. Это позволяет разработать наиболее эффективную тактику лечения пневмонии.

Лечение пневмонии после COVID-19

Воспаление легких легкой степени тяжести может лечиться дома под строгим контролем терапевта или педиатра. При этом важно обеспечить максимальную изоляцию больного от остальных членов семьи. Если это возможно, и больной способен сам себя обслуживать, стоит на время переехать в другое жилье для полной самоизоляции. При отсутствии такой возможности больному следует постараться выделить отдельное помещение, посуду, полотенце и т. д. Также обязательно нужно регулярно проветривать комнату и проводить влажную уборку во избежание заражения других членов семьи.

Больному, проходящему лечение пневмонии при коронавирусе в домашних условиях, необходимо обеспечить обильное питье, причем желательно отдавать предпочтение теплым напиткам, например, компоту, воде, морсу. Но от кофеинсодержащих напитков, в частности кофе, чая, энергетиков, лучше отказаться, так как они оказывают стимулирующее действие на нервную систему, повышая активность и «отвлекая» организм от борьбы с инфекцией.

Обязательной госпитализации подлежат:

  • больные в тяжелом состоянии с признаками острого дистресс-синдрома;
  • дети младше 2-х лет;
  • пожилые люди старше 65 лет;
  • беременные женщины;
  • больные, имеющие так же сахарный диабет, бронхиальную астму, ХОБЛ, ИБС и другие тяжелые сопутствующие заболевания;
  • онкобольные, в особенности проходящие курс химиотерапии или лучевой терапии.

При диагностировании изолированной вирусной пневмонии, т. е. при получении отрицательных результатов анализов на бактериальную микрофлору, пациентам назначаются препараты 4-х групп:

  • противовирусные средства;
  • интерфероны;
  • дезинтоксикационные препараты;
  • средства симптоматической терапии;
  • витамины.

Таким образом, специфического лечения вирусной пневмонии не существует, а все мероприятия направлены на поддержание организма, пока иммунная система ведет борьбу с вирусом и вызванными им изменениями в легких.

При присоединении вторичной бактериальной инфекции обязательно назначаются антибиотики. Но при пневмонии после коронавируса их нередко назначают даже при отсутствии подтверждений наличия бактериальной микрофлоры с целью снижения риска осложнения течения и без того опасного воспаления легких. Поэтому антибиотики часто назначаются всем больным с подтвержденным диагнозом COVID-19 и при пневмонии после него.

В особенно тяжелых случаях в состав медикаментозной терапии включают кортикостероиды, обладающие выраженными противовоспалительными свойствами и помогающие защитить стенки сосудов альвеол от повреждения. Их вводят внутривенно короткими курсами.

При развитии дыхательной недостаточности и низком уровне сатурации пациентов лечат в отделении интенсивной терапии с применением экстракорпоральной мембранной оксигенации, т. е. искусственного введения в легкие кислорода за счет использования зондов и других средств. В особенно сложных случаях больных вводят в искусственную кому и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких до стабилизации состояния больного и устранения риска летального исхода.

Противовирусные препараты

Пневмония, обусловленная SARS-CoV-2 – новое явление для современной медицины, которое стало вызовом для нее и поставило задачу подобрать и синтезировать новые эффективные по отношению именно к этому штамму вируса препараты. Так, сегодня для лечения воспаления легких в таких ситуациях применяются лекарственные средства на основе ингибиторов протеаз, в которых действующим веществом выступает лопинавир, ритонавир, авифавир.

Также достаточно хорошо себя зарекомендовали в борьбе с SARS-CoV-2 противомалярийные препараты, в частности хлорохин и дезоксихлорохин. Но они отрицательно сказываются на работе сердечно-сосудистой системы, поэтому решение об их применении, особенно у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов, принимается строго индивидуально после тщательного взвешивания рисков и ожидаемой пользы.

В последние годы на фармацевтическом рынке появилась масса противовирусных средств общего назначения: Арбидол, Амиксин, Оциллококцинум и пр. Еще до появления COVID-19 они часто назначались педиатрами и терапевтами при ОРВИ, гриппе и других вирусных инфекциях. Их эффективность была подтверждена в ходе проведения клинических исследований и доказано, что препараты такого рода способствуют повышению естественных защитных сил организма, а также останавливают или как минимум замедляют размножение вируса. Поэтому их также нередко рекомендуют принимать при пневмонии при коронавирусной инфекции или возникшей уже после ее перенесения.

Интерфероны

Интерфероны – естественные биологически активные вещества, вырабатывающиеся в организме человека в ответ на вирусную инвазию. Сегодня их чаще всего получают генно-инженерными методами. Препараты на основе интерферонов нередко назначают с самых первых дней перенесения вирусных инфекций, в том числе спровоцировавших развитие воспаления легких, так как они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Но пока что нет убедительной доказательной базы их эффективности.

Дезинтоксикационная терапия

Поскольку при пневмонии организм испытывает интоксикацию, особенно при тяжелом ее течении, пациентам нередко назначают средства, очищающие его от вредных веществ. В подавляющем большинстве случаев дезинтоксикационная терапия проводится в стационаре, так как предполагает внутривенные инфузии глюкозы, физиологического раствора, полиглюкина, а также введение гепарина для снижения риска развития сосудистых нарушений.

Средства симптоматической терапии

Обязательно при пневмонии после коронавируса назначаются препараты, улучшающие самочувствие больного. Это:

  • муколитики – группа лекарственных средств, которые способствуют уменьшению вязкости мокроты, что приводит к облегчению ее выведения из легких и бронхов без увеличения секрета в объеме;
  • отхаркивающие – препараты, которые оказывают раздражающее действие на рецепторы бронхов, провоцируя кашлевой рефлекс, что способствует очищению дыхательных путей от мокроты;
  • жаропонижающие – лекарственные средства, призванные снизить температуру тела;
  • бронхолитики – группа препаратов, обеспечивающих расширение бронхов и уменьшение бронхоспазма, что способствует устранению одышки и облегчению дыхания;
  • ингаляционные кортикостероиды – лекарственные средства, призванные быстро купировать воспалительный процесс в бронхах и легких.

Витамины

При вирусной, как и вирусно-бактериальной пневмонии после коронавируса лечение включает использование витаминов. В первую очередь показан прием витамина D, С, А, а также группы В. Они способствуют ускорению восстановления поврежденных слизистых оболочек легких, синтезу гемоглобина, улучшения кровообращения, укреплению стенок сосудов, нормализации течения обменных процессов.

Антибиотики

При диагностировании вторичной вирусно-бактериальной пневмонии антибиотик подбирается в соответствии с результатами бакпосева. В остальных случаях назначается антибактериальный препарат широко спектра действия.

Таким образом, препаратами выбора могут стать:

  • бета-лактамные антибиотики;
  • макролиды;
  • цефалоспорины;
  • хинолоны 3-го поколения.

На фоне приема антибиотиков, а также после окончания курса назначается прием пре- и пробиотиков. Эти препараты способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, которая также является частью иммунной системы организма.

Прогноз

При пневмонии, обусловленной коронавирусной инфекцией, для большинства категорий населения прогноз благоприятный. В 50—60% случаев она протекает в легкой форме. Осложнения возникают только у 3—10 % больных, а летальный исход наблюдается у 1—4% людей, но в старшей возрастной группе 65+ смертность в разных странах достигает 20%.

При этом оценка динамики состояния пациента при перенесении пневмонии после коронавируса осуществляется на основании имеющейся клинической картины. Рентгенологическим показателям уделяется значительно меньшее внимание, поскольку даже через месяц КТ может показывать те же изменения в легких, что и в разгар болезни. Поэтому контрольную томографию следует проводить не ранее чем через 3—6 месяцев после начала болезни.

Ссылка на основную публикацию