Сложный пигментный невус уха: причины, симптомы, лечение

Сложный пигментный невус

Сложный пигментный невус — доброкачественное пигментное образование коричневого цвета, расположенное одновременно в эпидермальном слое кожи и дерме. Сложный невус имеет вид округлой, возвышающейся над уровнем кожи папулы или бородавки диаметром до 1 см. Его диагностика включает осмотр, дерматоскопию и сиаскопию, при необходимости — УЗИ. Гистология сложного пигментного невуса проводится после его удаления. Учитывая вероятность трансформации невуса в меланому, пациентам необходимо наблюдение дерматолога. Наиболее безопасными и оптимальными способами удаления сложного пигментного невуса является радиоволновой метод и хирургическое иссечение.

  • Проявления сложного пигментного невуса
  • Диагностика сложного пигментного невуса
  • Лечение сложного пигментного невуса
  • Цены на лечение

Общие сведения

Вместе с интрадермальным и пограничным пигментным невусом сложный пигментный невус относится к основным типам меланоцитарных невусов эпидермального происхождения. Свой рост он начинает в верхнем слое кожи — эпидермисе, а затем прорастает в дерму. Таким образом, в отличие от большинства других родинок, сложный пигментный невус располагается одновременно и в эпидермисе, и в дерме. Этот факт и послужил поводом для его названия — дермоэпидермальный или сложный невус.

Сложный пигментный невус является доброкачественным новообразованием кожи. Однако по данным разных авторов трансформация в меланому может произойти в 50-80% случаев сложного пигментного невуса. Поэтому в клинической дерматологии он классифицируется как меланомоопасный и требует определенной онконастороженности.

Проявления сложного пигментного невуса

Благодаря своему расположению в обоих слоях кожи сложный пигментный невус сочетает признаки внутриэпидермального (пограничного) и внутридермального невуса. Эпидермальный компонент невуса обуславливает его интенсивную коричневую, а в некоторых случаях почти черную, окраску. Наличие внутридермального компонента способствует тому, что невус немного приподнят над общим уровнем кожи и поэтому может напоминать обыкновенную бородавку.

Сложный пигментный невус имеет вид папулы или узла куполообразной, круглой формы. Его поверхность чаще гладкая, на ней отмечается рост щетинистых волос. Встречаются сложные невусы с ороговевающей или бородавчатой поверхностью. В большинстве случаев невус располагается на лице или волосистой части головы, но может иметь любую локализацию. Сложный невус редко достигает значительного размера, обычно его диаметр не превышает 1 см.

Диагностика сложного пигментного невуса

Сложный пигментный невус диагностируется дерматологом на основании данных осмотра, дерматосокопии и сиаскопии пигментного образования. Для определения степени прорастания невуса в дерму может применяться УЗИ кожного образования. Подозрение на злокачественное перерождение невуса или меланому является показанием для срочной консультации дерматоонколога.

Проведение биопсии сложного невуса опасно его травмированием, которое может привести к злокачественному перерождению в меланому. По этой причине гистологическое исследование тканей невуса проводится чаще всего после его полного удаления. Оно выявляет характерное расположение гнезд невусных клеток как в эпидермисе, так и в дерме.

Дифференциальная диагностика сложного пигментного невуса проводится в первую очередь с меланомой и другими видами пигментных невусов: голубым невусом, пограничным пигментным невусом, невусом Сеттона, меланозом Дюбрейля, а также с бородавками, папилломами, старческой кератомой, дерматофибромой.

Лечение сложного пигментного невуса

Сложный пигментный невус требует наблюдения дерматолога. Абсолютным показанием к его лечению (удалению) является регулярная травматизация или появление признаков озлокачествления. Удаление невуса может быть проведено из косметических соображений. К способам удаления сложного пигментного невуса относятся: удаление лазером, радиоволновой метод и хирургическое иссечение. Электрокоагуляция и криодеструкция не применяются из-за опасности травматизации образования и неполного его удаления, что может стимулировать злокачественный рост.

Удаление родинок лазером применимо в случае сложного невуса, если оно заключается в использовании лазера в качестве скальпеля и позволяет провести последующее гистологическое изучение удаленного образования. Наиболее целесообразно применение радиоволнового метода или хирургическое иссечение сложного невуса, так как они дают возможность полного удаления невусных клеток, что имеет большое значение в плане предупреждения меланомы.

Невус

Невус (родинка, родимое пятно) – это доброкачественное опухолевидное новообразование, состоящее из меланоцитов (пигментных клеток). Он имеет яркую окраску – коричневую, черную, красную или фиолетовую и может быть плоским или возвышаться над кожей. Невусы бывают врожденными и приобретенными. И те, и другие наблюдаются у более чем 90% людей. В среднем у человека около 20 невусов на теле, однако это количество может колебаться от 3 до 100.

Болезнь невус или нет? Сами по себе родинки не опасны и не причиняют никакого вреда здоровью. Их следует удалять лишь в том случае, если они доставляют эстетические или физические неудобства или расположены в местах, где их легко повредить механическим воздействием (например, трением об одежду). Однако невусы способны перерождаться в меланому (рак кожи) – злокачественное новообразование. Поэтому при наличии «подозрительных» родинок рекомендуется регулярно наблюдаться у дерматолога, а при признаках их перерождения в меланому незамедлительно обращаться к врачу.

Виды невусов и причины появления

Невус – узелок с обычно гладкой поверхностью. Некоторые родинки имеют ороговевшую или бородавчатую поверхность. Внутри таких образований могут расти волоски.

Невусы образуются из пигментных клеток, находящихся между двумя слоями кожи: эпидермисом и дермой. Меланоциты вырабатывают пигмент (меланин) под воздействием ультрафиолетовых лучей. Этим объясняется возникновение загара после длительного нахождения на солнце. Невусы появляются при размножении меланоцитов в слоях кожи.

Родинки могут быть:

  • Врожденными – закладываются еще во внутриутробный период.
  • Приобретенными – возникают под воздействием провоцирующих факторов.

Причины появления родинок во внутриутробный период:

  • Наследственную предрасположенность «склонность» к образованию родинок способна передаваться генетически.
  • Нарушения нормального течения беременности – токсикоз, угрозу прерывания.
  • Аллергические реакции матери.
  • Токсическое воздействие.
  • Наличие у беременной патологий мочевыделительной системы.
  • Лучевое облучение матери.
  • Злоупотребление женщиной спиртными напитками (не только во время, но и до беременности).
  • Прием гормональных препаратов до зачатия.

К провоцирующим факторам, повышающим вероятность появления приобретенных родинок, относятся:

  • Ультрафиолетовое излучение.
  • Гормональные нарушения.
  • Травмы участка кожи.
  • Вирусные и бактериальные инфекции.
  • Воздействие радиации или рентгеновских лучей.

Справка! Так как возникновению невусов способствует изменение гормонального фона, новые родинки часто появляются в период полового созревания, во время беременности и менопаузы.

Существует теория, согласно которой все невусы являются врожденными, однако при появлении ребенка на свет они невидимы и проявляются позднее, в течение жизни. Действительно, всего 4-10% детей рождаются с невусами. В 90% случаев это мелкие родинки (менее 4 мм). 8% невусов у новорожденных – средних размеров, а с гигантскими появляются на свет всего 2% детей. Активно появляться они начинают после 5 лет жизни. К 15-16 годам у большинства подростков есть невусы. С возрастом количество родинок уменьшается. После 80 лет примерно у половины людей невусы на теле исчезают совсем.

Родинки классифицируются по размеру (диаметру):

  • Мелкие – до 1,5 мм.
  • Средние – до 10 мм.
  • Крупные – более 10 мм.
  • Гигантские – полностью охватывают какую-то часть тела.

Склонность к перерождению в меланому имеют, как правило, средние и крупные родинки.

Также врожденные невусы подразделяются на виды в зависимости от расположения:

  • Эпидермальные – меланоциты скапливаются в верхнем слое кожи, эпидермисе.
  • Внутридермальные – находятся в глубоких слоях кожи.
  • Пограничные – расположены между эпидермисом и дермой.

В меланому способны перерождаться не все невусы кожи. Поэтому их делят на:

  • Меланомоопасные.
  • Меланомонеопасные.

К меланомоопасным относят:

  • Пограничный пигментный невус – плоский узелок с гладкой сухой поверхностью, без наличия в нем волосков. Чаще всего достигает 1 см в диаметре, однако его диаметр может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Пограничные невусы имеют разную окраску – от светло-коричневого до черного.
  • Невус Ота – одно крупное пигментное пятно (или множественные, сливающиеся воедино) сине-черного цвета, обычно располагается на лице.
  • Гигантский пигментный невус – относится к врожденным, растет вместе с ребенком и способен достигать в диаметре 10-40 см, имеет серую или черную окраску и неровную поверхность (может быть покрыт трещинами), в нем часто наблюдаются волоски.
  • Невус Дюбрея – плоский, 2-6 см в диаметре, имеет неровные края и неравномерную серо-коричнево-синюю окраску и визуально напоминает географическую карту, поверхность может быть покрыта узелками и бляшками.
  • Синий невус – новообразование с четкими границами, имеющее вид полусферы. Его диаметр редко превышает 1 см. Имеет голубую или синюю, иногда коричневую окраску. Поверхность мягкая, лишена волос.
  • Диспластический невус – имеет размытые неровные границы, неравномерную окраску (смесь светло- и темно-коричневых оттенков), поверхность покрыта пятнами или узелками, в диаметре обычно превышает 6 мм.

Справка! Прилагательное «меланомоопасный» не означает, что доброкачественное образование обязательно станет злокачественным. Это говорит лишь о том, что у вышеперечисленных родинок есть такая способность. Если у вас есть меланомоопасный невус на лице или теле, за ним необходимо пристально наблюдать и обращаться к врачу при малейших подозрениях на начало перерождения.

Меланомонеопасными являются такие невусы, как:

  • Внутридермальный меланоцитарный – наиболее распространенный вид родинки, представляет собой небольшое мягкое округлое коричневое образование, способен возникнуть на любом участке тела.
  • Папилломатозный – напоминает папиллому, имеет несимметричную форму, чуть возвышается над поверхностью кожного покрова, может менять размеры в течение жизни (увеличиваться или уменьшаться), располагается на теле, лице или волосистой части головы.
  • Фиброэпителиальный – мягкое новообразование на ножке, достигает до 15 мм в диаметре, имеет телесную, коричневую, черную, розовую или фиолетовую окраску, внутри родинки растут волоски.
  • Монгольское пятно – врожденное плоское образование, имеющее синеватую окраску, в диаметре может достигать нескольких сантиметров (иногда десятков сантиметров), чаще всего располагается на ягодицах или в области крестца, обычно проходит само собой к 5-13 годам.

Признаки перерождения невуса в меланому

Симптомами озлокачествления невуса являются:

  • Изменение цвета (снижение или повышение пигментации).
  • Уплотнение родинки.
  • Разрастание новообразования – в диаметре или в высоту.
  • Покраснение.
  • Наличие на родинке язв.
  • Кровотечения из невуса.
  • Возникновение вокруг родинки или родимого пятна черных точек.
  • Выпадение из невуса волос.
  • Ощущение тепла, зуда или жжения в области новообразования.
  • Увеличение регионарных лимфатических узлов.

При наличии таких признаков следует незамедлительно обратиться к дерматологу и онкологу.

Причины перерождения невуса в меланому

Спровоцировать озлокачествление новообразования могут:

  • Травмы (ушибы, порезы и пр.).
  • Некачественное и неполное удаление невуса.
  • Воздействие ультрафиолетового или радиоактивного излучения.

Диагностика

В комплекс диагностических мероприятий входят:

  • Осмотр дерматолога/онколога.
  • Дерматоскопия – микроскопическое исследование.
  • УЗИ новообразования – для оценки глубины прорастания невуса в слои кожи.

Справка! Биопсия «живой» родинки не осуществляется, так как вследствие этой процедуры невус травмируется, а механическое повреждение способно спровоцировать перерождение в меланому. Поэтому гистологическое исследование проводят после удаления новообразования.

Лечение

Лечение невусов в основном хирургическое. Удалить новообразование можно с помощью:

  • Обычного хирургического вмешательства.
  • Лазера.
  • Электрокоагуляции.
  • Радионожа.
  • Криодеструкции.

Метод устранения потенциально опасного невуса выбирается врачом в зависимости от характера новообразования, его величины, расположения, состояния организма пациента.

Сложный пигментный невус

Сложный пигментный невус — это доброкачественное образование в виде пигментного пятна коричневого цвета, которое располагается одновременно в двух слоях кожи — эпидермальном и дермальном. Внешне невус напоминает небольшую бородавку (диаметром не больше сантиметра) или же возвышающуюся над кожным покровом папулу. Невус начинает свой рост в верхних слоях кожи, а затем постепенно прорастает в дерму. Несмотря на то, что данный вид невуса является доброкачественным образованием кожи, по некоторым данным он может трансформироваться в меланому (в 50-80% случаев).

  • Симптомы сложного пигментного невуса
  • Диагностирование сложного пигментного невуса
  • Лечение сложного пигментного невуса
Читайте также:  Папилломы на животе: причины появления и методы лечения

Симптомы сложного пигментного невуса

Сложный пигментный невус отличается бородавчатой или же гладкой поверхностью, на которой часто присутствует рост щетинистых волос. Невус располагается в двух слоях кожного покрова, поэтому сочетает в себе признаки внутриэпидермального и внутридермального. Эпидермальный компонент обуславливает его коричневую окраску, а наличие внутридермального компонента способствует приподнятому над уровнем кожи виду. Сложный невус будет редко достигать больших размеров.

Диагностирование сложного пигментного невуса

Диагностировать невус может дерматолог на основе предварительно проведенного осмотра. Своевременное диагностирование невуса является залогом быстрого и успешного лечения. Для того чтобы определить глубину и степень прорастания невуса в дерму, врач может назначить УЗИ кожного образования. В процессе осмотра доктор проводит опрос пациента, выясняя, когда именно возникло образование, изменялся ли его вид, размер, форма и цвет, а также сами причины возникших изменений. Выясняется, были ли попытки лечения и каким именно было предыдущее лечение? Если есть подозрение на меланому, необходима немедленная консультация онколога. Проводить биопсию невуса очень опасно, травмирование невуса может перерасти в злокачественное образование. Именно по данной причине гистологическое исследование проводится уже после его удаления.

На сегодняшний день появился новый метод диагностирования невусов — эпилюминисцентная микроскопия. Данный метод диагностирования проводится с помощью специального оптического прибора с искусственным подсвечиванием. Исследование проходит непосредственно на поверхности кожи. На невус наносят пару капель растительного масла с той целью, чтобы создать эффект эпилюминисценции, затем приставляют прибор к новообразованию. Такой способ исследования не будет повреждать невус и поэтому является самым точным в определении структуры новообразования. Данное исследование получило название дерматоскопия.

Способ компьютерной диагностики также широко применяют в подобных исследованиях. Благодаря цифровой видеокамере изображение пигментного образования фиксируют и сохраняют в памяти компьютера. Существует специальная компьютерная программа, которая обрабатывает полученную информацию и сравнивает с базой данных, выдавая в конечном итоге точное заключение.

Лечение сложного пигментного невуса

Это заболевание требует обязательного наблюдения у врача дерматолога. Лечение пигментного невуса — это строго индивидуальная процедура. Метод лечения подбирается доктором для каждого конкретного случая. До консультации с врачом запрещается использовать мази. Затягивать с лечением и походом к доктору не стоит, так как есть большая вероятность того, что с каждым годом пятно будет увеличиваться в размерах. Показанием к его удалению является постоянное травмирование или появление характерных признаков злокачественности. Удаление также может проводиться из косметических соображений. Есть несколько способов удаления невуса:

  • с помощью лазера;
  • радиоволновой метод;
  • хирургическое иссечение;
  • электрокоагуляция;
  • криодеструкция.

Криодеструкция и электрокоегуляция применяются очень редко из-за того, что в процессе удаления невус может быть ликвидирован не полностью, а также из-за опасности его травматизации, что в дальнейшем может перерасти его в злокачественный рост.

Удаление невуса лазером не дает возможности после ликвидации изучить невус в гистологическом исследовании. Наиболее целесообразно применять для удаления радиоволновой метод или же хирургическое иссечение, так как они гарантируют полное удаление невусных клеток, что имеет огромное значение для предупреждения развития меланомы.

Хирургический метод самый подходящий в том случае, когда невус находится глубоко в коже. Недостатком этого способа ликвидации является послеоперационный шрам, так как невус удаляют с прилегающей кожей. По онкологическим требованиям, диаметр удаляемой поверхности должен быть 3-5 см.

При обнаружении невуса, следует сразу же обратиться к врачу за консультацией. Ни в коем случае нельзя самостоятельно иссекать невус, поскольку его травмирование приводит к развитию злокачественной опухоли. Согласно статистике, у мужчин меланома чаще развивается на спине, а у женщин на нижних конечностях. Чтобы предупредить появление меланомы, нужно как можно меньше находиться под солнцем, отказаться от солярия, а также внимательно наблюдать за уже существующими родинками. При первом изменении их формы или размера следует немедленно обращаться к доктору. Известно множество случаев, которые закончились летальным исходом из-за самолечения и нежелания пациентов обращаться своевременно за медицинской помощью.

Доброкачественные новообразования – невус уха. Рекомендации отоларинголога

Невус – это образование на коже, более известное название – родинка. Они бывают врожденные и приобретенные, имеют разные размеры и формы, при наличии определенных факторов могут перейти в категорию злокачественных.

Невусы могут быть расположены на любом участке тела, в том числе на ухе. В настоящее время на теле человека может насчитываться до нескольких десятков таких новообразований.

Опасность представляют раковые опухоли, при первых подозрениях на признаки злокачесвтенности новообразования необходимо обращаться к дерматологу.

Симптомы

На сегодняшний день специалисты не дают точного определения невуса, очень часто под термином понимают образования доброкачественного характера, в составе которых отсутствует меланин.

  • гемангиомы – сосудистые опухоли красноватого оттенка, появляющиеся у каждого второго младенца, и исчезающие в течение первого года жизни;
  • анемичный невус – одна из разновидностей сосудистого невуса, представляет собой часть кожного покрова с плохо развитыми сосудами;
  • меланоформный невус – источником новообразования являются невоциты.

Причины

Невус проявляется в виде разрастания клеток, выглядящих как уплотнение тканей или нарост. Часто в клетках содержится пигмент меланина, в результате чего они получают более темный окрас.

Синтез меланина усиливается в результате воздействия ультрафиолета, но не только от него заваисит выработка пигмента, важную роль играет также вырабатываемый гипофизом меланотропный гормон.

Непосредственно развитие невуса связано с неконтролируемым образованием клеток, которое оказывается избыточным. Невусы, в отличие от злокачественных образований, развиваются не очень быстро, их увеличение происходит параллельно с ростом организма и останавливается или сильно замедляется к 20-25 годам.

Важную роль играет наследственный фактор, приблизительно 60% родинок передается по наследству, которые становятся заметными только на 2-3 год рождения.

К причинам возникновения невуса на ухе относят:

  • заболевания у родственников;
  • врожденные мутации;
  • ультрафиолетовое излучение (солнце, лампы в солярии);
  • веснушки, светлые волосы и глаза;
  • ослабленный иммунитет;
  • пожилой возраст;
  • гормональные изменения;
  • инфекции, вирусы;
  • большое количество невусов;
  • постоянное травмирование невуса.

Факторы риска

В данном случае рассматривается вероятность перехода невуса в меланому, в группу риска входят следующие категории пациентов:

  • люди, работа которых связана с пребыванием на солнце;
  • люди, часто посещающие жаркие страны;
  • люди, деятельность которых связана с химическими производствами или другими сферами промышленности с применением канцерогенных веществ;
  • пациенты, на протяжении длительного времени проходящие терапию гормональными препаратами;
  • пациенты с хроническими эндокринными заболеваниями и сниженным иммунитетом;
  • люди, на коже которых с рождения много невусов;
  • родственники раковых больных.
  • Входящие в группу риска люди должны внимательно относиться к здоровью, чаще посещать дерматолога в профилактических целях.

Диагностика

Оперативная диагностика злокачественной опухоли может спасти жизнь, залогом успешного лечения является своевременно поставленный диагноз, точное установление стадии болезни.

Диагностика начинается с осмотра пациента, в ходе которого определяется время возникновения невуса, информация об изменении его цвета, формы, размера, вида.

При наличии изменений выясняется их причина и приблизительное время появления, а также данные о лечении, если оно проводилось.

Для более точной диагностики предусмотрены следующие методы:

  • мазок (при наличии кровотечения или трещины);
  • эпилюминисцентная микроскопия;
  • метод компьютерной диагностики.

Последние два метода являются достаточно дорогостоящими, что пока затрудняет их широкое распространение.

Лечение

Медикаментозная терапия в данном случае не предусмотрена из-за низкой эффективности при наличии сформировавшихся новообразований. Препараты назначаются в случае, если родинки возникли на фоне других заболеваний, лечение, непосредственно, невусов предполагает хирургическое вмешательство.

Хирургическое удаление

Лечение новообразование предусматривает хирургическое удаление, которое может быть назначено по медицинским показаниям (злокачественное новообразование) или в эстетических целях.

Удаление доброкачественной опухоли не представляет затруднений, может быть проведено даже в кабинете косметолога. Злокачественное новообразование может быть удалено только после консультации с онкологом.

  • иссечение тканей при помощи скальпеля, в ходе операции проводится удаление разросшихся пигментных клеток и участка кожи, расположенного поблизости;
  • криодеструкция – в ходе процедуры проводится заморозка тканей, в результате чего прекращается процесс деления клеток и они погибают, замороженные ткани удаляются;
  • лазерный метод считается наиболее распространенным, при помощи лазера проводится выпаривание жидкости, в результате чего клетки новообразования погибают;
  • электрокоагуляция – метод, схожий с лазерным, в ходе его проведением клетки разрушаются под воздействием тока, чаще всего способ используется для удаления небольших новообразований.

Народные средства

Лечение народными методами проводится после обязательного посещения дерматолога и онколога, что позволяет установить вид новообразования. Пренебрежение традиционной терапией может усугубить состояние пациента и создать угрозу для его жизни.

  1. Прижигание невуса ляписом 1-2 раза в день до снижения размеров новообразования. При отсутствии эффекта в течение 2-3 недель необходимо переходить на другие методики.
  2. Сок чистотела наносится тонким слоем на родинку несколько раз в день, для замедления процесса испарения и придания вязкости средство иногда смешивается с вазелином.
  3. 70-80% эссенция уксуса используется для прижигания невуса, процедура проводится один раз в день, во избежание попадания инфекции обработанное место перевязывается бинтом.
  4. Смазывание родинки 3-4 раза в день конопляным маслом, действие средства основано на эффекте выпаривания.
  5. Смазывание невуса соком лимона 4-5 раз ежедневно.

Эффективность народных методов составляет 10-15%, недостатком применения концентрированных кислот считается травмирование тканей и высокая вероятность попадания инфекции.

Профилактика

Профилактика заключается в раннем выявлении предмеланомных форм, она предполагает выявление пациентов с высокой вероятностью появления новообразований с удалением или постоянным динамическим наблюдением за их изменением.

В настоящее время вероятность развития злокачественного образования очень высока, предотвратить ее возникновение позволят следующие меры:

  • регулярный осмотр кожи с целью определения изменений их формы, цвета и количества;
  • планирование режима в летнее время, избежание солнечных лучей в период 12-16 часов;
  • использование солнцезащитных кремов, бальзамов для губ с фактором защиты от 30 и выше;
  • ношение солнцезащитных очков;
  • регулярное посещение дерматолога;
  • удаление невусов, подверженных постоянному травмированию;
  • сокрытие родинок под одеждой;
  • отказ от соляриев до 28 лет.

Прогноз

При отсутствии повреждений прогноз благоприятный, иногда может развиться меланома.

Какие родинки опасны?

Клетки, содержащие пигмент, отвечающие за цвет кожи и ее защиту от воздействия УФ-лучей называются меланоцитами. Ограниченное скопление нормальных клеток этой ткани в медицине называется невусом, от латинского «naevus», а в народе – родинкой.

Среднее количество – от 12 до 22 по всему телу. Наследственная предрасположенность может влиять на это «среднее» число. Считается, что эти выпуклые пятнышки даны человеку с рождения, однако это не всегда так. Родинки могут появляться и исчезать. Светлая кожа повышает вероятность появления приобретенных родинок.

Причины их возникновения:

  • Наследственность (врожденные),
  • Изменение гормонального фона (пубертатный период, прием гормональных препаратов, беременность, менопауза),
  • Соляризация (воздействие ультрафиолетовых лучей).
Читайте также:  Сколько по времени делается анализ на ВИЧ? Сколько делается анализ крови - сроки, основные показатели и расшифровка

Чем может угрожать родинка?

Рост перерожденных меланоцитов вызывает самую агрессивную злокачественная опухоль – меланому. Может появляться на коже и слизистой. Очень часто болеют молодые.

Основные факторы риска:

  • Наследственная предрасположенность,
  • Механическое травматическое повреждение,
  • Солнечные ожоги,
  • Величина пигментного пятна (6 и более мм).

Меланома способна развиться сама по себе, но наличие, количество, расположение родинок увеличивают эту вероятность.

Какие родинки опасны, а какие не должны вас беспокоить?

Невусы могут быть плоскими или выпуклыми, как горошинки. Цвет зависит от содержания меланина – чем больше, тем темнее. Бывает, что пигмента нет, в этом случае узелок белый или розоватый. Интенсивно окрашенные невусы, залегающие в глубоких кожных слоях, снаружи выглядят голубоватыми.

Невусы, имеющие признаки изменения – нечеткий контур, пятнистый, неравномерный окрас, неправильную форму – называют атипичными. Отвечая на вопрос, какие родинки опасны, надо отметить, что множественные атипичные новообразования требуют наблюдения. Особенно, если в анамнезе генетических родственников были какие-либо злокачественные кожные заболевания.

Иногда за невус принимают внешне очень похожую на него бородавку. Бородавки (папилломы) могут быть вирусного происхождения (ВПЧ). Сами по себе виды этого типа наростов не озлокачествляются. Исключения: перианальная область, половые органы, молочные железы. Появление бородавок не связано с наличием паразитов или наличием раковых клеток.

Специалисты делят невусы на неопасные и меланомоопасные

Меланомоопасные невусы

Какие родинки опасные и вызывают меланому?

  • Пигментный пограничный невус

  • Голубой невус


  • Гигантский пигментный невус

  • Сложный атипичный невус

  • Внутридермальный пигментный невус (озлокачествляется в 10% случаев)

  • Ограниченный предраковый меланоз (Хатчинсона, Дюбрея)

Неопасные невусы:

  • Галоневус

  • Веретеноклеточный вирус (Шпиц)

  • Невус из баллонообразных клеток

  • Фиброэпителиальный невус

  • Папилломатозный невус

  • Веррукозный невус

  • «Монгольское пятно», так называемый Halo-невус (невус Сеттона)

За всеми новообразованиями необходимо наблюдать. Если родинка внезапно поменяла цвет, начала расти, изменились края или очертания, появился зуд – нужен врач-дерматолог.

Наличие меланомоопасных невусов, а также неудобное расположение невуса, делающее недоступным самоконтроль, постоянное повреждение (например, одеждой или украшениями) – показания к удалению.

Видео «Тайны родинок»

Какие родинки могут стать причиной рака кожи? Что опаснее: удалить невус или оставить? Лучше выжигать лазером или вырезать скальпелем?

Можно ли самостоятельно определить опасные родинки?

Для того, чтобы самостоятельно определить, какие родинки опасны, разработаны несколько методов самоосмотра (английское правило Фридмана ABCDE, русский вариант ФИГАРО). Наиболее известная диагностика на «озлокачествление», называется АКОРД.

К – край, кайма. Должна быть ровной, четкой, без размытия

О – окрашенность. Равномерная, без вкраплений

Р – размер. Любое новообразование имеет риск перерождения, но у крупных он выше

Д – динамика. Любые изменения должны насторожить.

Что делать, если появились сомнения о «доброкачественности» новообразования?

При обнаружении любого из признаков, перечисленных выше необходимо обратиться к врачу. В клинических условиях, помимо внешнего осмотра, для диагностики используют аппаратные методы.

Авторская публикация:
НАЖМУДИНОВ РУСТАМ АСУЛЬДИНОВИЧ
кандидат наук, онколог НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Пигментный невус хориоидеи глаза

Хориоидальным невусом называют доброкачественную опухоль сосудистой оболочки. Такие опухоли, выявляется почти у 10% людей с белым цветом кожи и практически не обнаруживается среди темнокожих.

Невус хориоидеи – это пигментное образование скопления меланоцитов (пигментных клеток). Как правило, невусы образуются с рождения, однако, их пигментация проявляется позже, в препубертатный период. Поэтому, обнаруживают их, в большинстве случаев, уже у людей взрослых. У женщин и у мужчин невусы встречаются с одинаковой частотой.

Обычной локализацией для невуса хориоидеи является область заднего отдела глазного дна, за экватором. Однако, иногда, он встречается в преэкваториальной зоне и даже непосредственно в зоне экватора.

На ранних этапах своего развития, подобные невусы локализуются на поверхностных слоях сосудистой оболочки, с возрастом, распространяясь в ее глубжележащие ткани.

Видео нашего специалиста о невусе

Классификация невусов

В офтальмологии принято подразделять невусы на стационарные и прогрессирующие. Кроме того, среди хориоидальных невусов, выделяют типичные, атипичные и подозрительные.

Внешний вид стационарного невуса хориоидеи (типичного) определяется как плоское либо слегка выступающее образование на глазном дне, овальной или слегка округлой формы, серо-зеленого или серого цвета. Размер его, не превышает 1 – 6 мм в диаметре, границы четкие или слегка расплывчатые. Для таких невусов характерны однотонность окраса, отсутствие роста и изменений сетчатки. Иногда на его поверхности обнаруживаются друзы (скопления частиц продуктов клеточного обмена). При стационарном хориоидеальном невусе зрение не нарушается.

Отличительной особенностью, прогрессирующего невуса хориоидеи, является увеличение в объеме. Претерпевать изменения может его форма, нарушается однородность окраски, наблюдается нечеткость границ. В прилегающих областях сетчатки возникают дистрофические изменения, хориоидальные сосуды могут быть сдавленными. В ряде случаев иногда наблюдается серозная отслойка сетчатки. Нередко снижается зрение, с появлением перед глазами пятен и искажением изображений. Прогрессирующие невусы относят к группе высокого риска озлокачествления. При этом, прогрессирующим, невус считается при выявлении его изменений в динамике. Выявление у пациента первичного невуса хориоидеи с вышеописанными признаками, дает повод считать его «подозрительным».

Атипичными называют невусы не имеющие окраски (беспигментные), а также «гало-невусы», окруженные зоной более бледной сосудистой оболочки (признак атрофии). Гистологически они состоят из клеток с дистрофическими явлениями, что считается одним из признаков злокачественного роста.

Диагностика

Обнаружение невусов, как правило, происходит случайно, при офтальмоскопии глазного дна. Для окончательного диагноза, необходимо их динамическое наблюдение с регулярными осмотрами глазного дна, включая и осмотры с цветными фильтрами. Так, невус хориоидеи становится хорошо видным в красном свете, а при исследовании его в зеленом свете, невус «исчезает». При этом, остаются видны только изменения в слоях сетчатой оболочки, которые характерны для прогрессирующего невуса. На ультразвуковом исследовании, в отдельных случаях, иногда можно выявить выстояние образования. При флуоресцентной ангиографии (исследовании сосудов глазного дна с применением контрастного вещества – флюоресцеина), на наличие стационарных невусов, указывает отсутствие изменений в сосудах, окружающих хориоидею. При прогрессирующем невусе флуоресцентная ангиография обнаруживает пропотевание флюоресцеина сквозь стенки, прилежащих к невусу сосудов.

Лечение невусов

Для типичного стационарного невуса хориоидеи, специального лечения или длительного наблюдения, не требуется, так как риск злокачественной трансформации его клеток, крайне низок. Однако, эти образования подлежат обязательной документальной регистрации.

При подозрительных и атипичных невусах, требуется обязательная фоторегистрация картины глазного дна, повторные УЗ-исследования и частые повторные осмотры (ежегодно по несколько раз). Установление диагноза прогрессирующего невуса, делает необходимым выбор в пользу незамедлительного лечения, так как, прогрессирующий невус является потенциально злокачественной опухолью. Для лечения таких невусов рекомендуется фото – и лазеркоагуляция. При своевременном лечении, прогноз благоприятный.

На каком этапе начинается озлокачествление невуса, предсказать невозможно. Поэтому залогом здоровья пациента, является тщательное выполнение рекомендаций врача, регулярные повторные визиты к специалисту и. как можно раньше начатое лечение, при наличии показаний.

В офтальмологическом центре «Московская Глазная Клиника» можно пройти полное обследование на новейшей аппаратуре при подозрении на невус сосудистой оболочке и дальнейшее лечение (при необходимости) у ведущих специалистов по сетчатке в Москве.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в нашу клинику можно по телефону в Москве 8(499)322-36-36 или номеру 8(800)777-38-81 (звонок бесплатный с мобильных и для регионов РФ) ежедневно с 9:00 до 21:00. Вы можете так же воспользоваться формой онлайн-записи.

НЕВУС

НЕВУС (лат. naevus; син.: невоидная опухоль, родимое пятно) — порок развития, характеризующийся появлением пятен или образований, состоящих из невусных клеток. Чаще Невус располагается на коже, реже на слизистых оболочках, конъюнктиве и в сосудистом тракте глаза. У взрослого человека можно обнаружить в среднем ок. 20 невусов, иногда их число превышает 100.

Содержание

  • 1 Невус кожи и слизистых оболочек
  • 2 Другие формы невуса кожи и слизистых оболочек
    • 2.1 Лечение
  • 3 Невус глаза

Невус кожи и слизистых оболочек

Возникновение Невусов большинство исследователей связывает с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной невральной трубки (неврального гребешка) в базальный слой эпидермиса. При этом некоторые из меланобластов не достигают эпидермиса — остаются в дерме, подслизистой основе. В ряде органов (шейка матки, предстательная железа, яичники) меланобласты могут послужить основой для возникновения так наз. висцеральных аналогов Н.

В детском возрасте Н. может быть незаметным. В период полового созревания, а также под влиянием солнечной радиации, во время беременности и иод действием других факторов возможно проявление Н. В развитии Н. кожи различают несколько фаз: в течение первой фазы Н. является внутриэпителиальным, затем переходит в фазу пограничного Н. и обычно в возрасте старше 30 лет — в фазу внутридермального Н. В пожилом возрасте Н. нередко подвергается регрессии — наблюдается погружение невусных клеток в глубь дермы и превращение их в мелкие круглые и отростчатые клетки, развитие склероза.

По Международной классификации ВОЗ (1974) выделяют пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный, или веретеноклеточный, невусы, Н. из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментный Н., фиброзную папулу носа, голубой и клеточный голубой Н. Выделяют также нек-рые формы Н.— монгольское пятно, невус Оты и линейный эпидермальный Н.

Пограничный (юнкциональный) невус появляется чаще в первые два десятилетия жизни. Он располагается, как правило, на коже лица, шеи, туловища, кистей, а также на наружных половых органах. Макроскопически имеет вид плоского узелка темно-коричневого, темно-серого или черного цвета в диаметре обычно не более 1 см с гладкой, сухой, лишенной волос поверхностью. При микроскопическом исследовании на границе эпидермиса и дермы, в основном в области сосочкового слоя дермы, обнаруживают гнезда невусных клеток (цветн. рис. 2) округлой, вытянутой или полигональной формы с гомогенной или слегка зернистой цитоплазмой, крупным округлым или овальным (почковидным) ядром. В ряде случаев не-вусные клетки располагаются в базальном слое эпидермиса в виде ограниченных ячеек или разбросаны внутри пласта эпидермиса.

Сложный (смешанный) невус является переходным от пограничного к внутридермальному и может быть преимущественно пограничным или преимущественно внутридермальным. Макроскопически обычно шаровидной формы, плотной консистенции, от светло-коричневого до черного цвета. Микроскопически в дерме на фоне пограничного Н. обнаруживаются различных размеров гнезда невусных клеток, четко отграниченные от окружающей ткани (цветн. рис. 1). При этом в более глубоких слоях дермы невусные клетки приобретают вытянутую форму.

Внутридермальный невус чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте. Бывает одиночным и множественным, располагается гл. обр. на коже лица, шеи и туловища. Макроскопически он обычно имеет вид папилломатозного, бородавчатого, реже узелкового образования от бледно-коричневого до черного цвета диаметром от 2 мм до нескольких сантиметров. При микроскопическом исследовании в дерме видны тяжи или гнезда невусных клеток (цветн. рис. 4). В верхних слоях дермы невусные клетки имеют овальную форму с округлым темным ядром и базофильной цитоплазмой; в более глубоких слоях дермы невусные клетки мелкие, малочисленные, образуют узкие тяжи и цепочки, разделенные прослойками соединительной ткани. В эпидермисе часто отмечают атрофические изменения, папилломатоз (см. Папиллома, папилломатоз), гиперкератоз (см.), акантоз (см.).

Эпителиоидный (веретеноклеточный) невус встречается чаще у детей, но возможен и у взрослых. Располагается преимущественно на лице и шее, но иногда на коже туловища и конечностей. Макроскопически выглядит обычно как плоский или шаровидный четко отграниченный одиночный узел бледно-красного, желтовато-серого, реже коричневого или черного цвета с гладкой, иногда па-пилломатозной или бородавчатой поверхностью. Роста волос на поверхности этого Н. не отмечается. В окружающей коже могут быть телеангиэктазии (см.). При микроскопическом исследовании в поверхностных слоях дермы обнаруживаются невусные клетки со светлой или слегка базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами; встречаются эпителиоподобные клетки со светлой пенистой цитоплазмой, а также одно- и многоядерные гигантские клетки типа клеток Тутона (цветн. рис. 3).

Читайте также:  Цыгапан – инструкция по применению, противопоказания, механизм действия, побочные эффекты и аналоги

Невус из баллонообразных клеток (баллоноклеточный, светлоклеточный) образован крупными полигональной формы светлыми клетками с пенистой цитоплазмой, мелкими, часто гиперхромными ядрами (цветн. рис. 6). Невусные клетки располагаются в дерме в виде пласта, разделенного тонкими прослойками стромы.

Галоневус (болезнь Саттона) описан впервые в 1916 г. Саттоном (R. L. Sutton). Является сочетанием внутридермального Н. и витилиго (см.). Чаще бывает множественным, располагается гл. обр. на коже туловища, верхних конечностей, реже на коже лица. Макроскопически имеет вид красно-коричневого узелка округлой или овальной формы диаметром в среднем 4 — 5 мм, слегка возвышающегося над поверхностью кожи и окруженного кольцом депигментированной кожи. Светлый ободок депигментированной кожи обычно в 2—3 раза шире пигментированного узелка. Микроскопически в эпидермальной зоне обнаруживают скопление полигональных невусных клеток с пузырьковидными ядрами; в ряде случаев встречаются веретенообразные невусные клетки (цветн. рис. 5). В эпидермисе отмечается гиперкератоз и акантоз.

Гигантский пигментный невус — врожденное пигментное пятно больших размеров, занимающее значительную часть кожи туловища, шеи и конечностей, нередко в виде воротника, купальника или жилетки. Цвет пятна, как правило, не однороден — от грязносерого до коричневого и черного на разных участках. Гистол, строение напоминает внутридермальный Н.

Фиброзная папула носа (инволютивный невус) макроскопически имеет вид красноватого и коричневатого куполообразного возвышения на коже носа. Микроскопически состоит из фиброзной ткани, в к-рой располагаются многоядерные гигантские клетки; по периферии определяются гнезда мелких невусных клеток.

Голубой невус впервые описан в 1906 г. Тьешем (М. Tieclie). Чаще встречается у женщин среднего возраста, располагается гл. обр. на коже лица, предплечий и кистей рук. Имеет вид округлого или овального хорошо отграниченного эластичного пятна или узелка диам, от 4 мм до 2 см, темно-синего или голубовато-серого цвета, обычно не возвышающегося над уровнем окружающей кожи. Поверхность его гладкая, лишена волос. Микроскопически характеризуется наличием в глубоких отделах дермы многочисленных мелких очагов, состоящих из клеток веретенообразной формы с удлиненными ядрами и скудной цитоплазмой (цветн. рис. 7). Из глубоких отделов дермы невусные клетки могут проникать в подкожную клетчатку.

Клеточный голубой невус (пролиферирующий невус) отличается от голубого Н. разнообразием клеточного состава, наличием большого числа клеток и отсутствием склонности к фиброзированию. По мнению нек-рых исследователей, клеточный голубой Н. чаще располагается в поясничной и крестцовой областях, реже на коже лица; по мнению других, он чаще наблюдается на коже стоп. При гистол. исследовании в дерме видны пучки из вытянутых и овальной формы невусных клеток (цветн. рис. 8), в глубоких отделах часто обнаруживают обильные включения меланина.

Другие формы невуса кожи и слизистых оболочек

Нек-рые виды Н. не отличаются по морфол, строению, но имеют ряд клин, особенностей. К таким Н. относят монгольское пятно, невус Оты и линейный эпидермальный H.

Монгольское пятно является особой разновидностью голубого Н. Возникает чаще у представителей азиатских народов через 1—2 дня после рождения в виде синеватых, голубоватых или коричневых плоских пятен диам, до 6 — 10 см на коже поясничной и крестцовой областей. В 4—5-летнем возрасте монгольское пятно постепенно уменьшается в размерах и исчезает.

Невус Оты (черно-синюшный глазоверхнечелюстной Н.) описан в 1939 г. Отой (М. Т. Ota). Является разновидностью голубого Н. Наблюдается в основном у представителей азиатских народов, чаще у женщин. В 60% случаев бывает врожденным, в других случаях обнаруживается в первом десятилетии жизни. С возрастом может несколько бледнеть, но не исчезает в течение всей жизни. Макроскопически имеет вид пигментного пятна в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва с темно-коричневой пигментацией кожи, иногда распространяющейся на кожу в области лба и крыла носа, конъюнктиву, склеры и радужку. При этом пигментация может иметь вид отдельного пятна, а также состоять из сливающихся пятен черно-серого, фиолетового, синеватого цвета. По степени выраженности пигментации и преимущественной локализации поражения различают слабовыраженный (орбитальный и скуловой), умеренно выраженный, интенсивный и двусторонний невус Оты.

Линейный эпидермальный Н. имеет вид образования прямой или овальной формы в виде пигментированных узелков, отделенных друг от друга участками неизмененной кожи, образно сравниваемых с ниткой жемчуга или четками (цветн. рис. 9).

Диагноз различных форм Н. устанавливают гл. обр. на основании результатов морфол, исследований.

Лечение

При локализации Н. в местах, где возможна его случайная травма, методом выбора является иссечение вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, отступя на 0,2—0,3 см от видимого края Н. (на лице, ногтевом ложе) и на 0,5—0,6 см (на коже туловища и конечностей). При гигантском пигментном Н. в ряде случаев прибегают к поэтапному его иссечению с последующей кожной пластикой. Лечение линейного эпидермального Н. и га-доневуса обычно вызвано необходимостью устранения косметического дефекта. При этом может быть использовано экономное иссечение, диатермокоагуляция (см.), дермабразия с помощью фрез бормашин (см. Косметические процедуры), криодеструкция (см. Криохирургия).

Прогноз чаще всего благоприятный. Однако на фоне, напр., пограничного, голубого Н., невуса Оты, реже при других формах может развиться меланома (см.).

Невус глаза

Невус глаза может располагаться в коже век, конъюнктиве и сосудистом тракте глаза. Источником его развития являются элементы шван-новской оболочки чувствительных нервов или меланоциты неврального гребешка.

Невус век построен по типу Н. кожи (см. выше).

Невус конъюнктивы располагается, как правило, в зоне глазной щели у лимба. Он имеет окраску от светло-коричневой до интенсивно-черной (цветн. рис. 10), в 1/3 случаев — желтовато-розовую (беспигментный Н.). До периода полового созревания чаще бывает беспигментным (цветн. рис. 11). Усиление пигментации Н. с возрастом, во время беременности и при лечении АКТГ иногда ошибочно принимают за его прогрессирование. Наличие беспигментных участков по периферии Н. конъюнктивы может служить причиной неправильного определения его границ. Активный рост Н. конъюнктивы отмечают в детском и юношеском возрасте, что сопровождается увеличением его размеров, а в ряде случаев и распространением на роговицу. В Н. конъюнктивы возможно формирование кист; в этом случае его называют кистозным. Появление кист в Н. слезного мясца придает ему папилломатозную форму. Клетки Н. образуют гнезда, фигуры митозов в них встречаются редко. Н. конъюнктивы обладает малой тенденцией к инфильтрации окружающей ткани, от к-рой он отделен тонкой прослойкой стромы. В нек-рых случаях развивается спонтанный некроз Н. конъюнктивы с уменьшением его размеров вплоть до полной инволюции.

Н. конъюнктивы без признаков увеличения размеров не требует специального лечения. В случаях его прогрессирования производят элект-роэксцизию с одномоментной пластикой образовавшегося дефекта ткани. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Однако в ряде случаев может развиться меланома.

Невус радужки и хориоидеи разделяют на стационарный и прогрессирующий.

Стационарный Н. радужки имеет вид плоского образования диам, не более 3—4 мм с четкими границами (цветн. рис. 12) и бархатистой поверхностью. Форма зрачка остается неизмененной, в зоне Н. в ряде случаев может быть сохранен рисунок радужки. Прогрессирующий Н. радужки характеризуется нарушением четкости границ, появлением по периферии пылевидной пигментной каймы и застойных явлений в сосудах прилежащих участков радужки. При гистол, исследовании обнаруживают скопление ветвистых отростчатых меланоцитов или веретенообразных клеток, подобных шванновским элементам. В радужке невусные клетки концентрируются в переднем пограничном слое.

Н. хориоидеи располагается обычно за экватором глазного яблока вокруг заднего полюса глаза. Большинство таких Н. возникает в возрасте старше 12 лет, у лиц старше 30 лет их обнаруживают случайно в 3—6% случаев. Стационарный Н. хориоидеи виден на глазном дне как плоский участок аспидного или сероаспидного цвета диаметром до 6 мм с четкими или перистыми границами; сетчатка над ним не изменена (цветн. рис. 13). Зрение при стационарном Н. хориодеи не нарушено. В 80% случаев стационарного Н. хориоидеи наблюдаются единичные друзы мембраны Бруха. Проминенция Н. не велика. Прогрессирующий Н. хориоидеи (цветн. рис. 14) увеличивается в объеме, в прилежащей сетчатке и пигментном эпителии появляются дистрофические изменения. В ряде случаев может наступить серозная отслойка пигментного эпителия и сетчатки. Возможно снижение центрального зрения, появление скотом. Гистологически в подобных случаях обнаруживают признаки пролиферации и нарушение рядности клеток, иногда полное замещение хориокапиллярного слоя растущим Н.

Стационарный Н. радужки и хориоидеи не требует специального лечения. Для лечения прогрессирующего Н. хориоидеи применяют фотокоагуляцию глаза (см.), прогрессирующий Н. радужки удаляют оперативным путем. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, однако в ряде случаев может развиться меланома (см. Меланома, глаза).

Библиография:

Головин Д. И. Атлас опухолей человека, с. 81, М., 1975; Иконописов Р. Л. и др. Пигментные опухоли, пер. с болг., с. 11, София, 1977; Нивинская М. М. Клиника и лечение меланом, М., 1970; Пачес А. И., Бровкина А. Ф. и 3иангирова Г. Г., Клиническая онкология органа зрения,М., 1980; Птуха Т. П. и др. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи, с, 89, М., 1978; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 447, М., 1976; Трапезников H. Н. и др. Пигментные невусы и новообразования кожи, М-, 1976; Щепка лова В. М., Хоросанян-Тадэ А. А. и Диелер О. Н. Внутриглазные опухоли, Атлас, с. 23, ИЗ, М., 1965; Вeсker S. W. Concurrent melanosis and hypertrichosis in the distribution of nevus unius lateris, Arch. Derm., v. 60, p. 155, 1949; Copeman P. W. a. Jones E. W. Pigmented hairy epidermal neus (Becker), ibid., v. 92, p. 249, 1965; Epstein E. Dermatological surgery in aging skin, Geriatrics, v. 20, p. 94, 1971; Gass J. D. Stereoscopic atlas of macular diseases (diagnosis and treatment), p. 130, St Louis, 1977; Reed W. B. a. Sugarman G. I. Unilateral nevus of ota with sensorineural deafness, Arch. Derm., v. 109, p. 881,1974; ReeseA. B. Tumors of the eye, p. 173, N. Y., 1976.

Г. В. Фалилеев; А. Ф. Бровкина (офт.).

Ссылка на основную публикацию