Травматический шок: стадии, причины, признаки и первая помощь

Первая помощь при травматическом шоке

Слово «шок» часто трактуется, как чувство удивления, негодования или ассоциируется с другими подобными эмоциями. Но его медицинское значение обладает совершенно иным характером. Данный медицинский термин впервые появился в начале восемнадцатого века, благодаря известному хирургу Дж. Лэтту. С тех пор врачи широко используют его в специальной литературе и истории болезни.

Травматический шок (ТШ) – это состояние психологического типа, которое угрожает жизни пациента. Стоит отметить, что своевременно оказанная помощь при травматическом шоке может спасти человеческую жизнь.

ТШ могут спровоцировать следующие факторы: операции; переломы костей таза; травмы живота с наличием повреждений внутренних органов; огнестрельные ранения тяжелой степени; черепно-мозговые травмы.

Причины и последствия развития ТШ

Одной из основных причин развития травматического шока является быстрая потеря крови в большом объеме. Данная разновидность шока возникает не по причине травмирования и наличия кровопотери, а из-за скорости кровопотери, так как организм попросту не может адаптироваться и приспособиться. Шоковое состояние чаще всего наблюдается при наличии повреждения крупных артерий. Усугубить состояние может нервно-психологический стресс и сильные болевые ощущения.

  • Причины и последствия развития ТШ
  • Первая помощь

Любая серьезная травма может вызвать мощный болевой синдром, с которым чрезвычайно сложно справиться. Как организм реагирует на это? Он пытается уменьшить восприятие дискомфорта и спасти свою жизнь. Мозг практически полностью блокирует болевые рецепторы, увеличивает сердечный ритм, кровяное давление и активизирует дыхательную систему. В результате тратится огромное количество энергии, запас которой быстро истощается.

После израсходования энергетических ресурсов сознание пациента замедляется, давление снижается, но сердце продолжает функционировать изо всех сил. При этом кровь плохо циркулирует по сосудам, из-за чего в большинстве тканей отсутствует кислород и питательные вещества. Сначала почки начинают страдать, а затем нарушаются функции всех других органов.

Состояние шока быстро развивается, оно разрушает работу всего организма и часто заканчивается летальным исходом. Своевременная терапия может улучшить прогноз и существенно увеличить шансы потерпевшего остаться в живых. И чтобы обеспечить это, важно своевременно распознать признаки шока и вызвать бригаду скорой помощи.

Опасные моменты развития ТШ:

  1. Потеря крови – уменьшение количества крови, циркулирующей через сосуды. Это приведет к значительному снижению давления за короткий промежуток времени. Часто тяжелая потеря крови с развитием шокового состояния влечет за собой летальный исход.
  2. Синдром краха – разрушение или дробление тканей приводит к их некрозу. Мертвые ткани являются самыми сильными токсинами для организма, которые после попадания в организм, отравляют и ухудшают его здоровье.
  3. Инфекция крови/сепсиса – наличие открытой раны является риском попадания в кровь патогенных бактерий.
  4. Защитные системы организма и способность его к адаптации индивидуальны для каждого человека. Любое шоковое состояние является крайне опасным для детей, пожилых людей, людей с тяжелыми хроническими заболеваниями или со слабым уровнем иммунитета.

Первая помощь

Ученые доказали, что наиболее важным является своевременность оказания первой помощи в случае травматического шока. Если помощь будет оказана максимально быстро, и в течение часа пострадавший будет доставлен в медицинское учреждение, вероятность смертельного исхода значительно снижается.

Первое, что нужно сделать – это позвонить в скорую помощь. Чем раньше доктор начнет полноценное лечение, тем выше шансы на выздоровление пациента. В случае, если травмирование произошло в труднодоступной для скорой помощи зоне, рекомендуется самостоятельно доставить пострадавшего в ближайшую больницу (или травматологический центр).

Второй шаг – проверить дыхательные пути. Любой алгоритм шоковой помощи обязательно включает данный момент. Для этого нужно отбросить голову пострадавшего, нажать на нижнюю часть челюсти и осмотреть полость рта. Если во рту есть остатки рвотных масс, любые инородные тела – их необходимо удалить. Если язык скручен, его прижать прижать ложкой, пальцами или медицинской лопаткой.

Третий шаг – по возможности остановить кровотечение. Переломы и рваные глубокие раны часто являются причиной тяжелой кровопотери. Обильная кровопотеря может привести к смерти. Чаще всего такое кровотечение происходит по причине повреждения большого артериального сосуда. Важно наложить жгут на место травмы в соответствии со всеми правилами и с указанием времени.

Четвертый шаг – обезболивание. В стандартной аптечке автомобиля и походной аптечке можно найти различные болеутоляющие средства. Рекомендуется дать пострадавшему одну-две таблетки любого из препаратов с обезболивающим эффектом. Это несколько уменьшит болевую симптоматику.

Пятый шаг – фиксирование пораженной части. Перелом, поверхностная рана, глубокая рана, тяжелая травма – это далеко не полный список условий, в которых необходимо зафиксировать руку, ногу или позвоночник. Для выполнения данной манипуляции можно использовать прочные материалы (доски, ветки деревьев и т.д.) и повязку. Есть нюансы накладывания шин, но главное – обездвижить конечность в физиологическом положении и не травмировать ее. Рука должна быть согнута в локтевом суставе на 90 ° и «прикреплена» к телу. Нога должна быть выпрямлена в суставах бедра и колена.

При наличии травмы на теле, первая помощь несколько отличается, но первые действия остаются стандартными: вызвать команду скорой помощи и обезболить пострадавшего. Для остановки обильного кровотечения нужно наложить на открытую рану плотную давящую повязку.

Важно: не пытаться самостоятельно изымать из тела посторонние предметы, ни при каких условиях не вправлять кости – основная задача первой помощи – это обезболить и остановить кровотечение, все остальные действия будут выполнять исключительно доктора.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог .

Общий стаж: 20 лет .

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Травматический шок: стадии, причины, признаки и первая помощь

В настоящее время тяжелая сочетанная травма рассматривается как особая форма патологии в неотложной хирургии. Стадийность течения, последовательность развития клинических проявлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послужили основанием для возникновения понятия «травматическая болезнь». Под этим термином подразумевают особую клиническую категорию, позволяющую рассматривать в свете лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и осложнения (шок, постшоковый период, инфекционные осложнения, периоды реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом до определения окончательного исхода [Ерю-хин И.А., 1997].

При сочетанной травме каждое механическое повреждение органов и тканей, даже несмертельное, вносит свой вклад в развитие патологических процессов в организме пострадавшего, усугубляя функциональную дезорганизацию. Совокупность функциональных последствий всех имеющихся повреждений определяет опасность травматической болезни в целом. Патологические факторы при сочетанной травме не просто складываются между собой, а создают усугубляющий эффект, приводящий к более тяжелому течению каждого повреждения в отдельности. Данный феномен носит название синдрома взаимного отягощения [Ерюхин И.А., 1997].

Развитие синдрома взаимного отягощения включает следующие патогенетические факторы:
• множественность источников афферентной патологической (прежде всего болевой) импульсации;
• множественность источников кровотечения;
• нарушение координирующей функции центральной нервной системы при тяжелом шоке и черепно-мозговой травме;
• множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, приводящих к развитию интоксикации Считаем необходимым кратко остановиться на таких факторах, серьезно осложняющих течение травматической болезни и определяющих трудности тактических решений при сочетанной травме, как травматический шок и кома.

Тяжесть травматического шока

Травматический шок.

Под этим термином понимают остро развивающийся жизнеугрожающий патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся возникновением синдрома гипоциркуляции (уменьшение ОЦК, централизация кровообращения, нарушения микроциркуляции, газообмена). Развитие шока при механическом повреждении прежде всего обусловлено влиянием кровопотери.

Шок не является нозологической формой, а представляет собой этап травматической болезни. При этом наличие шока не позволяет судить о причинах его возникновения, а говорит о критическом, опасном для жизни пострадавшего состоянии.

В зависимости от тяжести гемодинамических расстройств, проявляющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степени шока.

В возникновении и динамике развития шока ведущее значение имеет соотношение между реакцией на повреждение и реализацией адаптационных возможностей организма (реакция зашиты). Травматический шок проявляется нарушением деятельности жизненно важных органов и систем, однако именно нарушение гемодинамики является основным патогенетическим фактором. При этом развивается несоответствие между энергетической потребностью органов и тканей и их циркуля-торным обеспечением.

Централизация кровообращения в первые часы после травмы носит адаптационный характер, обеспечивая адекватное кровообращение в жизненно важных органах (сердце мозг, легкие). В случае длительного сохранения дефицита ОЦК развиваются расстройства грофики в органах с ограниченным кровоснабжением. В результате нарушения кровообращения возникает тканевая гипоксия, обменные процессы в клетках тканей перестраиваются на анаэробный вариант, в тканях накапливаются недоокисленные продукты обмена, что усугубляет нарушения микроциркуляаип и усиливает агрегацию форменных элементов. В результате резкого и длительного нарушения перфузии тканей развивается необратимый шок, проявляющийся в полиорганной недостаточности, вследствие чего и наступает смерть пострадавшего.

Научная электронная библиотека

Попков В. М., Чеснокова Н. П., Ледванов М. Ю.,

2..2. Осложнения травматического шока

Возникновение полиорганной недостаточности при травматическом шоке обусловлено, с одной стороны, прогрессирующими расстройствами гемодинамики, развитием циркуляторной гипоксии, активацией свободнорадикального окисления, с другой – чрезмерной продукцией гормонов адаптации, в частности, катехоламинов и глюкокортикоидов, индуцирующих не только активацию защитно-приспособительных реакций, но и реакций повреждения.

Прежде всего необходимо отметить тот факт, что различная способность органов противостоять снижению кровотока и циркуляторной гипоксии определяет и динамику изменений функционального состояния органа в процессе развития шока.

Сердце при шоке

Как указывалось выше, в динамике травматического шока возникает выраженная активация симпатоадреналовой системы, обеспечивающая развитие механизмов срочной адаптации к действию экстремального раздражителя, в частности, увеличение силы, частоты сердечных сокращений, повышение возбудимости и проводимости миокарда, увеличение выброса депонированной крови, увеличение скорости кровотока, активацию метаболизма в миокарде, расширение коронарных сосудов, увеличение коронарного кровотока. Однако длительная, чрезмерная активация симпатоадреналовой системы при травматическом шоке сопровождается и развитием комплекса реакций повреждения.

Как известно, в условиях прогрессирующей тахикардии, близкой к 170–180 ударам в минуту, возникает резкое снижение сердечного выброса, что приводит соответственно к снижению минутного объема крови, падению артериального давления, развитию циркуляторной гипоксии.

В то же время общеизвестен тот факт, что коронарный кровоток примерно на 85 % осуществляется в период диастолы. Естественно, что при прогрессирующей тахикардии происходит укорочение диастолы, соответственно снижается интенсивность коронарного кровотока, возникает возможность развития коронарной недостаточности.

В условиях активации симпатоадреналовой системы и гипоксии, свойственных шоковым состояниям, возникают активация лизосомальных гидролаз, в частности, фосфолипаз, гидролиз мембранных фосфолипидов, увеличение концентрации высших жирных кислот в миокарде. Последние, с одной стороны, являются основным энергетическим субстратом для миокарда, а с другой – обладают кардиоцитотоксическим действием, вызывая развитие аритмий.

К характерным явлениям шоковых состояний относится повреждение мембранного аппарата и ферментных систем кардиомиоцитов в связи с интенсификацией процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов. В качестве прооксидантных факторов выступают продукты гидролиза АТФ, катехоламины, восстановленные формы метаболитов и коферментов, металлы с переменной валентностью, в частности, железо миоглобина. Детергентное действие на мембраны миокардиоцитов продуктов перекисного окисления липидов заключается во включении в мембраны с последующей депротеинизацией, делипидизацией их, образовании сквозных каналов-кластеров.

В условиях прогрессирующей тахикардии, свойственной шоковым состояниям, возникает резкое увеличение концентрации кальция в миокардиоцитах. Последнее обусловлено несколькими патогенетическими факторами: увеличением частоты прихода импульса к миокардиоцитам, повышенной проницаемостью сарколеммы, которая в норме препятствует внутриклеточному току кальция по градиенту концентрации, снижением активности кальциевого насоса саркоплазматической сети, аккумулирующей кальций в период диастолы, снижением мощности энергозависимых механизмов, ответственных за удаление кальция из саркоплазмы.

Избыточная задержка кальция в миокарде в динамике травматического шока сопровождается нарушением диастолического расслабления миокарда вплоть до остановки сердца в систоле. При этом увеличивается захват кальция митохондриями, возникают набухание митохондрий, разобщение процессов окислительного фосфорилирования и дыхания, дальнейший дефицит АТФ, значительное снижение сократительной способности миокарда и всех энергозависимых реакций в миокарде.

Избыточное накопление ионов кальция и натрия в процессе прогрессирующей тахикардии при шоке сопровождается гипергидратацией гиалоплазмы и органелл кардиоцитов, возникает усугубление кальциевой альтерации миокарда.

Регионарный кровоток и полиорганная недостаточность

Дисфункция многих органов при травматическом шоке определяется в значительной мере состоятельностью регионарного кровотока и степенью чувствительности различных органов и тканей к циркуляторной гипоксии. В условиях нормы в артериальной системе содержится 15 % циркулирующей крови, в то время как в венозной – 80 %, а в системе микроциркуляции – лишь 5 %, причем печень и спланхническая область получают 20 %, сердце, легкие, верхняя полая вена и грудная
аорта – около 25 % всего объема циркулирующей крови.

Следует отметить, что при давлении ниже 75 мм рт. ст., несомненно, развивается гипоксия почек и кишечника, нарушаются их функции. При снижении систолического давления ниже 35 мм – страдают легкие и сердце, а ниже 20 мм рт. ст. не обеспечивается перфузия ни одной ткани. Обращает на себя внимание тот факт, что эффективность оксигенации тканей нарушается в значительно большей степени, чем падает интенсивность их перфузии. Так, при понижении кровотока на 20–30 % в брыжеечной, почечной, бедренной и подкрыльцовой артериях оксигенация соответствующих тканей снижается на 40–60 %.

Патогенез «шокового легкого»

Нарушения дыхательной функции легких представляют интерес не только в остром периоде травмы и шока, но и в постшоковые периоды травматической болезни. Под «шоковым легким» понимают совокупность расстройств кровообращения, структуры легких и их дыхательной функции в шоковый и постшоковый периоды. При торакальной травме легочные осложнения наблюдаются более чем в 90 % всех случаев, а при неторакальной – в 70 %.

Для «шокового легкого» характерны следующие признаки: повышение бронхиальной секреции, недостаточное очищение воздухоносных путей, развитие отека легких, дыхательной недостаточности [15].

Этиопатогенетическими факторами развития «шокового легкого» являются: прямая травма легочной ткани, повышение венозного давления в малом круге кровообращения, повышение проницаемости сосудов, спазм бронхов и бронхиол, вызывающих развитие ателектаза, повышение секреции слизистых желез бронхов, эмболия сосудов легких агрегатами тромбоцитов, эритроцитов, жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения. Нередко возникновение «шокового легкого» связано с интенсивной противошоковой терапией: длительной искусственной вентиляцией легких, чрезмерными инфузиями крови и жидкостей, применением чистого кислорода.

Касаясь механизмов развития «шокового легкого» на клеточном, органном и системном уровнях, необходимо отметить динамическое взаимодействие местных факторов повреждения паренхимы легких и параллельно развивающихся расстройств нейрогуморальной регуляции функции легких. Как указывалось выше, в эректильной стадии шока возникает чрезмерная активация симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензиновой системы, формируется вторичный гиперальдостеронизм. В связи с усилением адренергических нервных влияний повышается нейрогенный сосудистый тонус и возникает выраженная вазоконстрикция в большом круге кровообращения уже в эректильной фазе шока, усиливающаяся и в торпидной фазе. Резкое повышение периферического сопротивления в сосудах большого круга приводит к функциональной недостаточности левого желудочка. В связи с увеличением венозного возврата в эректильной стадии и фазе компенсации торпидной стадии шока возникает перегрузка малого круга кровообращения, повышается гидродинамическое давление как в артериальной, так и венозной частях малого круга кровообращения. При подъеме венозного давления выше 25 мм рт. ст. развивается транссудация жидкости в легочную ткань, так как гидростатическое давление в этом случае преобладает над коллоидоосмотическим давлением. Если давление в венозном отделе малого круга кровообращения поднимается до 50 мм рт. ст. и выше, возможны разрыв сосуда и кровоизлияние в легочную ткань.

Читайте также:  Симптом Нери в неврологии положительный, отрицательный. Что это такое при остеохондрозе, торакалгии, менингите, как проверить, лечение

При черепно-мозговой травме нарушения функции легких усугубляются скоплением слизи в бронхах и трахее из-за подавления кашлевого рефлекса, аспирации слюны и рвотных масс.

Усугубляется развитие явлений «шокового легкого» активацией холинергических нервных влияний в торпидной стадии шока, что приводит к повышению проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран в легких и усилению транссудации жидкости.

Факторами, способствующими развитию отека легких при травматическом шоке, являются гипергидратация в связи с неадекватно большими инфузиями жидкостей и вторичный гиперальдостеронизм, формирующийся обычно в торпидной стадии шока и обусловливающий чрезмерную задержку натрия в различных органах и тканях, в том числе и в легких, повышение их гидрофильности. Катехоламины, метаболический ацидоз, активные формы кислорода индуцируют повышение свертываемости крови, образование внутрисосудистых агрегатов тромбоцитов, эритроцитов, вызывая явления тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения.

Нарушение микроциркуляции в легких влечет за собой каскад реакций освобождения биологически активных соединений, обладающих выраженным вазоактивным и бронхоспастическим действием.

Так, в условиях гипоксии, расстройств микроциркуляции возникает активация системы комплемента, калликреин-кининовой системы, образования свободных радикалов дегрануляция тучных клеток и тромбоцитов с освобождением гистамина, серотонина, кининов, лейкотриенов, вызывающих явления бронхоспазма, усиление секреции слизи бронхами, повышение проницаемости микрососудов [10, 16].

В условиях тяжелой гипоксемии, чрезмерного накопления в тканях кислых продуктов метаболизма вслед за первоначальной активацией бульбарного дыхательного центра возникает подавление его активности в фазе декомпенсации торпидной стадии шока. Таким образом, в динамике травматического шока формируются и обструктивный, и рестриктивный типы дыхательной недостаточности, обусловленные явлениями бронхоспазма и ограничением площади газообмена в легких [26].

Развитие «шокового легкого» может возникать на фоне интенсивного введения кристаллоидов, чистого кислорода, вызывающих прямое или опосредованное повреждающее воздействие на паренхиму легких.

Почки являются органами, весьма чувствительными к снижению объемного кровотока. При уменьшении системного артериального давления ниже 75 мм рт. ст. возможно бурное развитие преренальной формы острой почечной недостаточности. Последняя обусловлена, с одной стороны, гипоперфузией клубочков в результате ишемии почек как следствия падения системного артериального давления и спазма афферентных артериол, а с другой – явлениями микротромбоза и эмболии микрососудов почек. Одновременно возможна обтурация большого числа канальцев в результате отека, набухания эпителия канальцев, закрытия их клеточным детритом в связи с повреждением и гибелью эпителия или цилиндрами, состоящими из белка, миоглобина (у пациентов с травмами мышц), гемоглобина (при гемолизе эритроцитов). Нередко в почках развиваются явления ишемического инсульта, усугубляющиеся под влиянием бактериально-токсических факторов.

Клинически почечная недостаточность у больных с травматическим шоком может проявляться в олигоурической и неолигоурической формах.

При олигоурической почечной недостаточности снижение перфузии почек и гипоксия в первую очередь повреждают гломерулярные функции. При неолигоурической форме почечной недостаточности не происходит серьезных нарушений структуры и функции гломерулярного аппарата, мало поврежден канальцевый аппарат, и общий прогноз в подобных случаях более благоприятен.

В нормальных условиях печеночный кровоток составляет, по данным разных авторов, от 20 до 30 % сердечного выброса. В то же время примерно 25–30 % крови поступает в печень по системе печеночной артерии, а около 70 % крови – по системе воротной вены. Таким образом, печень и в условиях нормы функционирует в состоянии относительной циркуляторной гипоксии. При гиповолемии, ишемии включаются механизмы аутоперфузии печени, которые проявляются открытием прямых внутрипеченочных шунтов через печеночные синусоиды, в результате усугубляется гипоксия. По данным ряда авторов, печень является ранним «шоковым органом», гипоксия развивается в ней еще до серьезных нарушений гемодинамики. Однако эта точка зрения не является общепринятой.

Нарушение оксигенации и трофики печени при травматическом шоке влечет за собой комплекс функциональных и метаболических сдвигов, свойственных печеночной недостаточности: нарушается детоксицирующая функция печени, в избытке накапливаются токсические продукты эндогенного и экзогенного происхождения, отработанные гормоны, биологически активные соединения, азотистые шлаки, продукты распада белков, жиров, углеводов, нарушается обмен желчных пигментов, белков, жиров, углеводов. Указанные сдвиги могут носить селективный или сочетанный характер.

Недостаточность детоксицирующей функции печени, возникающая в процессе развития травматического шока, приводит к тому, что всасывающиеся из кишечника токсические продукты эндогенного или экзогенного происхождения, а также возбудители бактериальной или вирусной природы не инактивируются в печени, поступают в системный кровоток, приводя к развитию интоксикации или септического состояния.

Обращает на себя внимание тот факт, что в период развития травматического шока и в постшоковый период формируются механизмы нарушения структуры и функции желудочно-кишечного тракта в целом.

Развивающаяся в динамике шока вазоконстрикция органов брюшной полости является ведущим фактором развития циркуляторной гипоксии, избыточного накопления водородных ионов, повышения проницаемости гистогематических барьеров и усиления проникновения из просвета кишечника в воротную вену, а затем и в системный кровоток токсических продуктов распада, возбудителей инфекции.

В то же время возникают выраженные нарушения секреторной способности желудка: после начальной гипосекреции возникает гиперсекреция, увеличивается активность кислотно-пептического фактора желудка.

Состояние системы гемостаза при шоке

В начальные периоды шокового состояния (в эректильной стадии шока, фазе компенсации торпидной стадии шока) возникают выраженные гиперкоагуляционные сдвиги за счет активации процессов липопероксидации, дестабилизации биологических мембран, эндотелиальной дисфункции. При этом возникает усиление адгезии агрегации тромбоцитов, активация внешнего и внутреннего механизмов формирования протромбиназной активности. Следствием гиперкоагуляционных сдвигов являются развитие микротромбоза и эмболии в сосудах различных органов и тканей. Таким образом, при травматическом шоке создаются все условия формирования тромбогеморрагического или ДВС-синдрома, характеризующегося последовательной сменой гиперкоагуляционных сдвигов гипокоагуляций потребления и развитием множественных геморрагий [8].

Эндотоксемия при шоке

Эндотоксемия играет важную роль в патогенезе развития различных шоковых состояний, в том числе и травматического шока, обусловлена сочетанным взаимодействием комплекса токсических факторов. Как известно, влияние токсемии на тяжесть течения травматического шока начинает проявляться уже через 15–20 минут после травмы. При синдроме раздавливания и обширных повреждениях мягких тканей ранний токсикоз является ведущим этиопатогенетическим фактором шока.

Каково же происхождение эндотоксемии? Во-первых, как указывалось выше, на фоне периферической вазоконстрикции развивается выраженная циркуляторная гипоксия в различных органах и тканях, нарушается окисление субстратов в цикле трикарбоновых кислот, развивается прогрессирующий метаболический ацидоз. Во-вторых, в условиях ацидоза возникает лабилизация лизосомальных мембран, повышается активность лизосомальных ферментов, в системный кровоток из клеток различных органов и тканей проникают гидролитические ферменты, в том числе протеолитические, липолитические, активируются процессы протеолиза и липолиза в тканях, накапливаются продукты метаболизма белков. К последним относятся так называемый фактор депрессии миокарда, образующийся в значительном количестве в ишемизированной поджелудочной железе, ишемический токсин. В-третьих, в условиях травматического шока возникает активация калликреин-кининовой системы, сопровождающаяся избыточным накоплением вазоактивных пептидов – брадикинина и каллидина. Избыточное накопление водородных ионов приводит к дегрануляции тучных клеток и освобождению в окружающую среду гистамина, серотонина, лейкотриенов, факторов хемотаксиса, агрегации тромбоцитов с выраженными биологическими эффектами. В процессе агрегации тромбоцитов также освобождаются биологически активные соединения, в частности, серотонин, катехоламины.

Интенсификация процессов липолиза при травматическом шоке приводит к накоплению полиненасыщенных жирных кислот, активации циклоксигеназного и липоксигеназного путей их трансформации с образованием в процессе этих метаболических реакций простагландинов, лейкотриенов, свободных радикалов. Многие из вышеперечисленных соединений формируют пул так называемых средних молекул (300–5000 дальтон), являющихся интегративным критерием степени интоксикации.

По мере формирования полиорганной недостаточности причиной развития эндотоксемии является почечная и печеночная недостаточность и избыточное накопление азотсодержащих токсических соединений: аммиака, мочевины, мочевой кислоты и т.д. В печени нарушаются процессы дезаминирования аминокислот, инактивации токсических продуктов белкового распада, всасывающихся из кишечника – индола, крезола, фенола, скатола, глюкуронизации билирубина, инактивации ксенобиотиков в эндоплазматической сети.

Вазоконстрикция сосудов кишечника сопровождается повышением проницаемости гистогематического барьера, интенсивным поступлением в системный кровоток различных патогенных факторов бактериальной и вирусной природы, в том числе эндотоксинов и экзотоксинов, ферментов патогенности [31].

Первая помощь при травматическом шоке

Травматический шок – тяжелое состояние, которое угрожает жизни пострадавшему и сопровождается значительными кровотечениями, а также выраженными острыми болевыми ощущениями.

Это шок от боли и кровопотери при травме. Организм не справляется и погибает не от травмы, а от собственной реакции на боль и кровопотерю (на боль – главное).

Травматический шок развивается как ответная реакция человеческого организма на полученные тяжелые травмы. Может развиваться как непосредственно после травмирования, так и по прошествии некоторого промежутка времени (от 4 часов до 1,5 суток).

Пострадавший, находящийся в состоянии тяжелого травматического шока, нуждается в неотложной госпитализации. Даже при незначительных травмах такое состояние наблюдается у 3 % пострадавших, а если положение усугубляется множественными повреждениями внутренних органов, мягких тканей или костей, то эта цифра возрастает до 15%. К сожалению, процент смертности от этого вида шока довольно высок и колеблется от 25 до 85%.

Причины возникновения

Травматический шок является следствием полученных переломов черепа, грудной клетки, костей таза или конечностей. А также следствием повреждений брюшной полости, которые привели к большим кровопотерям и сильнейшим болевым ощущениям. Появление травматического шока не зависит от механизма получения травмы и может быть вызвано:

  • авариями на железнодорожном или автомобильном транспорте;
  • нарушениями правил ТБ на производстве;
  • природными или техногенными катастрофами;
  • падениями с высоты;
  • ножевыми или огнестрельными ранениями;
  • термическими и химическими ожогами;
  • обморожениями.

Кто в группе риска?

Чаще всего травматический шок могут получить те, кто работает на опасных производствах, имеет проблемы с сердечно-сосудистой и нервной системой, а также дети и люди пожилого возраста.

Признаки развития травматического шока

Травматическому шоку свойственны 2 стадии:

  • эректильная (возбуждения);
  • торпидная (заторможенности).

У человека, имеющего низкий уровень приспособления организма к повреждениям тканей, первая стадия может отсутствовать, особенно при тяжелых травмах.

Каждой стадии соответствует своя симптоматика.

Симптомы первой стадии

Первая стадия, наступающая непосредственно после травмирования, характеризуется сильной болью, сопровождается криками и стонами пострадавшего, повышенной возбудимостью, потерей временного и пространственного восприятия.

  • бледность кожных покровов,
  • учащенное дыхание,
  • тахикардия (ускоренное сокращение сердечной мышцы),
  • повышенная температура,
  • расширенные и блестящие зрачки.

Частота пульса и давление не превышают нормы. Такое состояние может длиться несколько минут или часов. Чем длительнее эта стадия, тем легче проходит последующая торпидная.

Симптомы второй стадии

Стадия заторможенности при травматическом шоке развивается на фоне возрастающей кровопотери, ведущей к ухудшению кровообращения.

  • вялым, безразличным к окружающему,
  • может потерять сознание,
  • температура тела падает до 350С,
  • нарастает бледность кожных покровов,
  • губы приобретают синюшный оттенок,
  • дыхание становится поверхностным и учащенным.
  • артериальное давление падает, а частота пульса возрастает.

Оказание доврачебной помощи при травматическом шоке

В медицине существует понятие «золотого часа», в течение которого необходимо оказать помощь пострадавшему. Ее своевременное оказание является залогом сохранения жизни человека. Поэтому до приезда бригады врачей «Скорой помощи» необходимо принять меры по устранению причин, вызывающих травматический шок.

Алгоритм действий

1. Устранение кровопотери – первый шаг в оказании помощи. В зависимости от сложности случая и вида кровотечения используют тампонирование, наложение давящей повязки или жгута.

2. После этого пострадавшему необходимо помочь избавиться от боли, применяя любые болеутоляющие препараты группы анальгетиков

  • ибупрофен,
  • анальгин,
  • кеторол и др.

3. Обеспечение свободного дыхания. Для этого раненого укладывают на ровную поверхность в удобной позе и освобождают дыхательные пути от посторонних тел. Если одежда стесняет дыхание, ее следует расстегнуть. Если дыхание отсутствует, проводят искусственную вентиляцию легких.

4. При переломах конечностей необходимо произвести первичную иммобилизацию (обеспечение неподвижности травмированных конечностей) при помощи подручных средств.

При отсутствии таковых, руки приматываются к телу, а нога – к ноге.

Важно! При переломе позвоночного столба пострадавшего двигать не рекомендуется.

5. Необходимо успокоить травмированного и накрыть его какими-нибудь теплыми вещами, чтобы не допустить переохлаждения.

6. При отсутствии травм брюшной полости требуется обеспечить пострадавшему обильное питье (теплый чай).

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять поврежденные конечности, без крайней необходимости перемещать раненого. Не устранив кровотечения, нельзя накладывать шину, извлекать из ран травмирующие предметы, так как это может привести к летальному исходу.

Действия врачей

Прибывшая бригада врачей приступает к немедленному оказанию медицинской помощи пострадавшему. Если необходимо, проводится реанимация (сердечная или дыхательная), а также возмещение кровопотери с использованием солевых и коллоидных растворов. Если требуется, проводят дополнительное обезболивание и антибактериальную обработку ран.

Затем пострадавшего аккуратно переносят в машину и транспортируют в специализированное медицинское учреждение. Во время движения продолжают восполнение кровопотери и реанимационные действия.

Профилактика травматического шока

Своевременное выявление признаков травматического шока и вовремя принятые профилактические меры позволяют предотвратить его переход в более тяжелую стадию еще на доврачебном периоде оказания помощи пострадавшему. То есть профилактикой развития более тяжелого состояния в этом случае можно назвать саму доврачебную помощь, оказанную быстро и правильно.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Основная сила разгибания в коленном суставе обеспечивается за счет мощной четырехглавой мышцы бедра, которую относят к передней группе мышц бедра. Эта мышца состоит из четырех мышечных головок, которые в нижней трети сливаются и образуют общее сухожилие, которое охватывает надколенник. Книзу от надколенника сухожилие четырехглавой мышцы бедра продолжается в виде прочной связки, которая и крепится к большеберцовой кости.

В этой статье мы рассморим разрывы четырехглавой мышцы бедра.

Мышцы бедра, вид спереди. Четырехглавая мышца бедра состоит из четырех мышц (головок): 1 – Прямая мышца бедра, 2 – Латеральная широкая мышца бедра, 3 – Медиальная широкая мышца бедра, 4 – Промежуточная широкая мышца бедра.

Читайте также:  Уход за жирной кожей лица: как правильно ухаживать за проблемной кожей, лучшие средства, очищение в домашних условиях

Все эти мышечные головки образуют единое сухожилие (рыжая стрелка), которое крепится к надколеннику. От него в свою очередь идет связка к бугристости большеберцовой кости/ Часть сухожилия медиальной и латеральной широких мышц минует надколенник и прикрепляется непосредственно к головке большеберцовой кости, образуя латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник.

Травма мышцы — одно из самых частых повреждений мягких тканей. Почти 90% спортивных травм составляют ушибы, растяжения, разрывы мышц.

Травмы мышц бывают прямые, например, ушиб вследствие удара, и непрямые — вследствие перегрузки. При перегрузке, как правило, повреждается сухожилие (в месте прикрепления к кости или там, где мышца переходит в сухожилие), в то время как при ушибах страдает само брюшко мышцы. Четырехглавая мышца бедра страдает от ушибов чаще всех других наших мышц.

Наиболее эффективно мышцы работают тогда, когда они разогреты. С другой стороны, чрезмерно разогретая или, другими словами, утомленная мышца более воспириимчива к повреждению. Поэтому для профилактики спортивных повреждений в спорте важно не только выполнять согревающие разминки, но и соблюдать режим отдыха.

Разрывы четырехглавой мышцы бедра

При непрямой травме, которой способствует перегрузка, может произойти разрыв (в месте прикрепления сухожилия к кости или выше, там, где мышца переходит в сухожилие). Разрыв – необязательно спортивная травма, он может произойти, например, и при бытовом падении.

При разрыве чаще страдает промежуточная широкая мышца бедра. Такие разрывы чаще встречаются в возрасте после 35 лет, когда в сухожилиях начинаются дегенеративные изменения (сухожилия становятся менее прочными), а физическая активность все еще достаточно высока.

Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы часто приводит к кровоизлиянию в коленный сустав (гемартрозу).

В некоторых случаях бывают и двусторонние разрывы мышц: на левом и на правом бедре одновременно. Такая ситуация возможна в том случае, если имеются сопутствующие заболевания (подагра, сахарный диабет, некоторые болезни почек, системная красная волчанка и другие заболевания, требующие приема стеродных препаратов и др.). В некоторых случаях на фоне сопутствующих заболеваний разрыв может произойти и спонтанно, т.е. без какой-либо травмы.

У пожилых людей разрывы сухожилия четырехглавой мышцы происходят и без значительной нагрузки, когда нога полусогнута в коленном суставе и сухожилие отклонено от центральной линии. Характерный механизм травмы — спотыкание при ходьбе или подъеме по лестнице или, реже, нагрузка во время физической активности. Как правило, больные жалуются на быстро нарастающий отек, затруднения при ходьбе или невозможность разогнуть колено.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления сухожилия к надколеннику

При разрыве возникает острая боль, а активное разгибание в коленном суставе невозможно или затруднено. Также в момент разрыва возможно ощущение болезненного треска или щелчка.

Стоит отметить, что разрывы бывают полными и неполными. Очевидно, что при полном разрыве сухожилия человек вообще не сможет сам своей четырехглавой мышцей раогнуть ногу в колене, а при частичных разрывах сухожилия такое движение, хоть и затрудненное, будет возможным. Кроме того, при разрыве невозможно или трудно поднять выпрямленную ногу.

При полном разрыве выше надколенника можно прощупать или даже увидеть западение: мышца, лишенная связи с надколенником, сокращается и ее сухожилие уползает вверх.

Для диагностики разрыва четырехглавой мышцы или ее сухожилия важно выполнить не только некоторые тесты, но и обязательно выполнить рентгенографию, на которой в мягкотканном режиме можно увидеть оторванное сухожилие. Иногда сухожилие отрывается от надколенника с маленькими кусочками кости, которые также можно увидеть на рентгенограмме. Надколенник на рентгенограммах оказывается смещенным книзу. Кроме того, рентгенография нужна и для исключения других повреждений, например, похожего по клинической картине перелома надколенника.

Кроме того разрыв, особенно неполный, можно увидеть при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Магнитно резонансная томография для диагностики этого повреждения на наш взгляд избыточна, но в некоторых случаях она может быть полезной.

Лечение

Неполные разрывы можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции. Ногу обездвиживают в выпрямленном положении на 3-6 недель (длительность обездвиживания определяется размером разрыва). Обездвиживание прекращают тогда, когда пострадавший сможет самостоятелдьно и безболезненно удерживать на весу выпрямленную ногу. Далее приступают к реабилитационным упражнениям, восстанавливающим амплитуду движений и силу мышц. В первые двое-трое суток после травмы к месту разрыва необходимо прикладывать холод.

При полном разрыве необходима операция, в ходе которой отрованное и “уползшее” вверх ввиду сокращения мышцы сухожилие пришивают обратно к надколеннику. Операцию стоит выполнять как можно раньше, спустя буквально неделю после разрыва мышца может настолько сократиться, что восстановить ее длинну может быть будет уже невозможным и придется прибегатьк специальным хирургическим уловкам. Наилучшие результаты получают при раннем вмешательстве (желательно в первые 72 ч).

Операция при разрыве сухожилия четрехглавой мышцы бедра: оторванное сухожилие пришивают к надколеннику

Описано множество методик операций при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра, но сказать о том, какая из них лучше, совершенно невозможно.

Когда разрыв расположен по центру и с обеих сторон сохранено достаточное количество тканей, концы сухожилия просто сшивают. Обычно накладывают два непрерывных шва толстой нерассасывающейся нитью. Аналогичным образом, только швами меньшего размера, сшивают концы сухожилий, поддерживающих надколенник. Похожую технику используют и при разрыве, расположенном в месте прикрепления сухожилия к надколеннику: перед сведением концов сухожилия основание надколенника очищают от остатков мягких тканей и шлифуют до появления кровоточивости. Затем в кости прокладывают три продольных канала диаметром 2 мм, через них проводят свободные концы нитей и завязывают у верхушки надколенника при практически полностью разогнутом коленном суставе.

Можно провести круговое укрепление зоны шва собственными тканями подобно тому, как это делают при разрыве связки надколенника. Для фиксации используют проволочные швы, мерсиленовую ленту или нерассасывающийся шовный материал. По методике Скудери сухожильный шов укрепляют треугольным частичным лоскутом (7,5 х 7,5 х 5 см) с передней поверхности верхней части сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут отгибают вниз, накладывают на область шва и подшивают.

Лечение двусторонних разрывов проводят так же, как и односторонних, но больного дополнительно обследуют для исключения заболеваний, вызывающих дегенерацию тканей сухожилия.

Застарелые разрывы устранить сложнее, особенно при сократившемся сухожилии. В таком случае, чтобы мобилизовать сухожилие, необходимо рассечь спайки между ним и бедренной костью. После этого края сухожилия обычно удается свести, и их сшивают одним из способов, описанных выше. Если, несмотря на максимальную мобилизацию, между краями остается значительное расстояние, сухожилие удлиняют по методике Кодивиллы. Для этого из проксимальной части фрагмента сухожилия четырехглавой мышцы выкраивают V-образный частичный лоскут, вершиной направленный вверх. Лоскут после послабляющего разреза смещают и подшивают к дистальному фрагменту сухожилия, а верхнюю часть затем фиксируют бок-в-бок.

Послеоперационный период

На разогнутое колено накладывают шину или гипсовую повязку до тех пор, пока не срастутся края раны. Хотя данные некоторых исследований свидетельствую об улучшении заживления сухожилия при ранних движениях в коленном суставе, традиционно хирурги предпочитают обездвиживать ногу в течение 6 недель. По окончании 6-недельной иммобилизации больному сразу разрешают ходить, опираясь на пораженную ногу. Упражнения для восстановления объема движений начинают на 4—6-й неделе и постепенно увеличивают их интенсивность. Некоторые программы реабилитации предполагают статическую нагрузку на четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра с активным сгибанием и пассивным разгибанием со 2—3-й недели, а с 6-й недели добавляют активное разгибание. Объем движений должен быть восстановлен на 12-й неделе, к прежнему уровню активности большинство больных возвращаются через 4—6 мес после операции.

Осложнения

Самые частые осложнения после сшивания сухожилия четырехглавой мышцы — невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе и слабость четырехглавой мышцы бедра. Запаздывание разгибания после пассивного сгибания также возможно, но с этим симптомом обычно удается справиться с помощью лечебной физкультуры. Более редкие осложнения включают инфицирование раны или расхождение ее краев, длительный гемартроз, низкое стояние надколенника или нарушение бедренно-надколенниковой конгруэнтности.

Прогноз

По данным некоторых исследований, результаты при немедленном восстановлении сухожилия лучше, чем при отсроченном, но такую зависимость обнаруживают не всегда. В среднем при немедленной операции отличный результат получают у 83—100% больных. Разницы между различными хирургическими техниками и протоколами послеоперационного ведения не обнаружено. Объем движений пораженного сустава обычно на 5—10° меньше, сила мышцы снижается максимум на 10%. Более 90% больных удовлетворены результатом лечения, хотя, по данным одного исследования, только 51% удается вернуться к прежнему уровню физической активности. Возможно, столь высокий процент удовлетворительных результатов связан с тем, что большинство больных уже немолоды и потому не прибегают к высоким нагрузкам.

При написании статьи использовались материалы:

Reiner JM, Jokl Р: Muscle contusion injuries: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:227.

Diaz JA et al: Severe quadriceps contusions in athletes. Am J Sports Med 2003;31:289.

Han Dl et al: Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192.

O’Shea K, Kenny P: Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury 2002;33:257. Shak MK: Outcomes in bilateral and simultaneous quadriceps tendon rupture. Orthopedics 2003:26(8):797.

Shoulder / ПЛЕЧИ

среда, 28 июня 2017 г.

Ушибы четырехглавой мышцы бедра

Основная сила разгибания в коленном суставе обеспечивается за счет мощной четырехглавой мышцы бедра, которую относят к передней группе мышц бедра. Эта мышца состоит из четырех мышечных головок, которые в нижней трети сливаются и образуют общее сухожилие, которое охватывает надколенник. Книзу от надколенника сухожилие четырехглавой мышцы бедра продолжается в виде прочной связки, которая и крепится к большеберцовой кости.

Рассморим ушибы четырехглавой мышцы бедра.

Травма мышцы — одно из самых частых повреждений мягких тканей. Почти 90% спортивных травм составляют ушибы, растяжения, разрывы мышц.

Травмы мышц бывают прямые, например, ушиб вследствие удара, и непрямые — вследствие перегрузки. При перегрузке, как правило, повреждается сухожилие (в месте прикрепления к кости или там, где мышца переходит в сухожилие), в то время как при ушибах страдает само брюшко мышцы. Четырехглавая мышца бедра страдает от ушибов чаще всех других наших мышц.

Наиболее эффективно мышцы работают тогда, когда они разогреты. С другой стороны, чрезмерно разогретая или, другими словами, утомленная мышца более воспириимчива к повреждению. Поэтому для профилактики спортивных повреждений в спорте важно не только выполнять согревающие разминки, но и соблюдать режим отдыха.

Ушибы четырехглавой мышцы бедра

Ушиб четырехглавой мышцы бедра обычно возникает, когда по ней наносят удар спереди или сбоку. За этой мышцей расположена твердая бедренная кость, и в результате удара мышца сдавливается между травмирующей силой и костью, в результате чего и происходит повреждение мышцы. Чаще всего повреждение возникает в результате прямого удара, что достаточно часто встречается как в игровых видах спорта (футбол, хоккей, регби и т.д.), так и в единоборствах. В целом причины, признаки и принципы лечения ушибов четырехглавой мышцы бедра такие же, как и при ушибах мягких тканей таза и верхней части бедра, но есть и свои особенности.

Повреждение проявляется острым отеком, болью и уменьшением амплитуды движений в тазобедренном и коленном суставах. При этом уменьшается амплитуда как активных движений (т.е. когда человек своими мышцами разгибает и сгибает ногу в колене), так и пассивных (когда разгибание и сгибание выполняет кто-то другой, например врач). Сила активных движений снижается потому, что страдает сама мышца, которая и отвечает за движение, пассивные движения снижаются ввиду того, что ушибленная мышца рефлекторно спазмируется, кроме того движениям начинают рефлекторно сопротивляться и другие, непострадавшие мышцы.

Выраженность боли, отека и ограничения движений могут быть различными и в первую очередь зависит от силы ушиба.

Позже в месте ушиба появляется синяк, наличие которого обусловлено пропитыванием тканей выткшей из поврежденных при ушибе кровеносных сосудов. В течение несколких дней этот синык, как правило, увеличивается в размерах и спускается вниз, иногда достигая голени или даже стопы.

Диагноз ушиба четырехглавой мышцы бедра должен ставить врач, который при этом должен исключить и другие повреждения. Обычно при обследовании обнаруживают болезненность мышцы и снижение объема движений в тазобедренном и коленном суставах или в одном из этих суставов. В тяжелых случаях можно прощупать объемное образование, вероятно, гематому (скопление крови в полости). При обширном разрыве можно нащупать щелевидное западение в разорвавшейся мышце. Ушибы четырехглавой мышцы бедра можно диагностировать методом исключения, но обычно диагноз совершенно очевиден на основании анамнеза (прямая травма) и клинических признаков.

Можно провести рентгенографию, чтобы исключить сопутствующий перелом, хотя его обнаруживают крайне редко. УЗИ или измерение величины гематомы и дефекта в мышце позволяет отличить остро возникшую гематому от диффузного отека. Магнитно-рехонансная томография для диагностики и наблюдения за ушибом обычно не целесообразна.

Осложнения ушибов четырехглавой мышцы бедра

В некоторых случаях, особенно когда боль очень выражена и при осмотре определяется очень сильный отек бедра, то необходимо исключить такое осложнение ушиба как субфасциальный гипертензионный синдром (иначе известный как футлярный синдром), то есть что не происходит ущемления пострадавших мышц в их костно-фасциальных ложах. Для этого измеряют давление в этих ложах. Согласно ряду рекомендаций, повышение субфасциального давления до 30 мм рт. ст. или до уровня менее чем на 30 мм рт. ст. ниже диастолического кровяного давления служит показанием к фасциотомии – операции, a ходе которой разрезают фасцию, что снижает давление внутри фасциального футляра. Тем не менее надо иметь в виду, что даже при таком высоком субфасциальном давлении выжидательная тактика дает в ряде случаев хорошие результаты.

Еще одно осложнение ушиба четырехгнлавой мышцы бедра – оссифицирующий миозит. Это состояние характеризуется отложением в мышце солей кальция, т.е. окостеневанием мышц. Вероятность этого осложнения напрямую зависит от тяжести травмы; после тяжелой травмы бедра она составляет, по сообщениям, 9%.

Для профилактики оссифицирующего миозита проводят раннюю мобилизацию (необходимы движения) пострадавшего и принимают меры, препятствующие развитию гематомы. Сформировавшаяся гематома может в конечном счете обызвествляться и делается хорошо заметной на рентгенограммах и компьютерных томограммах. От саркомы мягких тканей ее отличает рентгенологическая картина и наличие травмы в прошлом. Оссифицирующий миозит развивается в центростремительном направлении: сначала образуется поясок кальцификатов, который затем расширяется внутрь. Если миозит не вызывает жалоб, можно не обращать на него внимания; если же он сопровождается болью или значимым ограничением движений в суставах, то новообразованные костные массы после созревания удаляют хирургическим путем. Вообще, операция при оссифицирующем миозите не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда оссификация служит заметным ограничивающим фактором.Рекомендуется отложить операцию как минимум на 6 мес после травмы, чтобы дать созреть патологическому костному образованию и к тому же уменьшить дальнейшую оссификацию после операции. Созревание оссификатов происходит в течение нескольких месяцев и лучше всего определяется с помощью особого диагностического метода – сцинтиграфии.

Читайте также:  Физиотерапия при пяточной шпоре: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ

Лечение ушибов четырехглавой мышцы бедра

Лечение тупых травм четырехглавой мышцы бедра направлено на обезболивание, сохранение подвижности коленного сустава и силы четырехглавой мышцы бедра и, наконец, на профилактику оссифицирующего миозита. В первые двое-трое суток после травмы к месту разрыва необходимо прикладывать холод. Существуют специальные схемы для реабилитации и лечения. Они включают начальную иммобилизацию (т.е. обездвиживание) не более чем на 48 ч, с последующими все усложняющимися упражнениями, направленными на увеличение объема активных и пассивных движений. Показано, что, когда больного иммобилизуют с согнутой ногой в коленном и тазобедренном суставах для уменьшения боли, снижается сократимость четырехглавой мышцы бедра. Для профилактики оссифицирующего миозита рекомендуются индометацин или другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Reiner JM, Jokl Р: Muscle contusion injuries: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9:227.

Diaz JA et al: Severe quadriceps contusions in athletes. Am J Sports Med 2003;31:289.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы

Сухожилия — это прочные фиброзные тяжи, которыми мышцы прикрепляются к костям. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра является частью разгибательного механизма коленного сустава и участвует в выпрямлении голени в коленном суставе.

Небольшие разрывы этого сухожилия могут стать причиной трудностей при ходьбе и выполнении других видов привычной для вас повседневной деятельности. Массивные разрывы этого сухожилия могут полностью вывести вас из строя. Для восстановления нормальной функции коленного сустава в таких случаях обычно требуется операция и последующая длительная реабилитация.

Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра встречаются относительно нечасто, обычно у лиц среднего возраста, занимающихся беговыми или прыжковыми видами спорта.

Четырехглавая мышца бедра состоит из четырех отдельных мышц, сухожилия которых объединяются тотчас выше надколенника и образуют единое сухожилие, прикрепляющееся к верхнему полюсу надколенника. Надколенник соединяется с большеберцовой костью посредством сухожилия надколенника. Четырехглавая мышца, ее сухожилие, надколенник и сухожилие надколенника вместе образуют разгибательный механизм коленного сустава.

Сухожилия в области коленного сустава. С помощью сухожилий мышцы прикрепляются к костям.

Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бывают частичные и полные.

Частичные разрывы. Многие разрывы сухожилия не приводят к полному нарушению его целостности. Это как у веревки при ее растяжении некоторые волокна рвутся, однако в общем веревка остается целой.

Полные разрывы. При таких разрывах формируется два отдельных фрагмента сухожилия.

При полном разрыве мышца полностью утрачивает связь с надколенником, и пациент в таком случае не может выпрямить ногу в коленном суставе.

Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы.

Травма

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы может происходить при сильном сокращении этой мышцы в положении, когда колено согнуто, например, при приземлении или прыжках. В качестве примера можно привести неудачное приземление после прыжка во время игры в баскетбол. Сила, прикладываемая к сухожилию, в таком случае может превысить его прочность, и оно рвется.

Частыми причинами разрыва сухожилия становятся прямые удары в область сухожилия при падении или других обстоятельствах. Нередко при таких травмах повреждаются и кожные покровы в области коленного сустава, т.е. такие повреждения являются открытыми.

Ослабление сухожилия

Если сухожилие утрачивает свою прочность, вероятность его разрыва увеличивается. Причин этому может быть несколько.

Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы. Это воспаление ткани сухожилия, которое приводит к снижению его прочности. Тендинит может также быть причиной небольших разрывов. Тендинит четырехглавой мышцы чаще всего встречается у лиц, занимающихся беговыми и прыжковыми видами спорта.

Хронические заболевания. Снижение прочности сухожилия может происходить при различных заболеваниях, которые приводят к нарушению нормального кровоснабжения сухожилия. Такими заболеваниями являются:

  • Хроническая почечная недостаточность
  • Хронический почечный диализ
  • Гиперпаратиреоз
  • Подагра
  • Лейкозы
  • Ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Сахарный диабет
  • Инфекции
  • Метаболические заболевания

Прием стероидов. Длительный прием препаратов из группы кортикостероидов также увеличивает риск разрывов мышц и сухожилий.

Фторхинолоны. Это группа антибактериальных препаратов, при приеме которых также увеличивается риск разрыва сухожилия четырехглавой мышцы.

Иммобилизация. В случаях, когда вы вынуждены в течение длительного периода времени не пользоваться вашей конечностью, например, после травмы или операции, мышцы и сухожилия этой конечности также утрачивают свою силу и прочность.

Операция

Изредка причиной разрыва сухожилия четырехглавой мышцы является операция на коленном суставе.

В момент разрыва сухожилия четырехглавой мышцы обычно слышен характерный хлопок или звук разрыва. Вслед за этим появляются боль и отек. Вследствие разрыва вы можете утратить способность выпрямить ногу в коленном суставе. Другими симптомами этого состояния являются:

  • Появление провала мягких тканей у верхнего полюса надколенника в месте разрыва сухожилия
  • Кровоизлияния
  • Локальная болезненность
  • Ощущение судороги в мышцах
  • Смещение надколенника ниже обычного для него уровня
  • Сложности при ходьбе в связи с утратой контроля над коленным суставом

Анамнез и физикальное обследование

Доктор обсудит с вами ваши жалобы и состояние вашего здоровья в целом. Также доктор задаст вам интересующие его вопросы, касающиеся анамнеза вашей травмы. Такими вопросами могут быть:

  • Получали ли вы ранее травмы переднего отдела коленного сустава?
  • Были ли у вас ранее травмы четырехглавой мышцы?
  • Есть ли у вас признаки тендинита четырехглавой мышцы?
  • Есть ли у вас какое-либо заболевание, которое может предрасполагать к травме коленного сустава или сухожилия четырехглавой мышцы?

Обсудив с вами все детали, касающиеся жалоб и анамнеза заболевания, доктор приступит к детальному осмотру коленного сустава. Чтобы выявить точную причину ваших симптомов, доктор оценит, как хорошо вы можете выпрямлять ногу в коленном суставе. Эта часть осмотра может быть неприятна для вас в связи с возможным усилением болевых ощущений, однако это важный тест, необходимый для диагностики разрыва сухожилия четырехглавой мышцы.

Тест с разгибанием коленного сустава помогает диагностировать разрывы сухожилий надколенника и четырехглавой мышцы.

Лучевая диагностика

Для подтверждения диагноза доктор может назначить вам дополнительные исследования, например, рентгенографию или МРТ.

Рентгенография. При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы надколенник смещается вниз относительно своего нормального положения, что очень хорошо видно на рентгенограмме в боковой проекции. Для подтверждения диагноза полного разрыва этой рентгенограммы обычно бывает достаточно.

(Слева) Нормальное положение надколенника на рентгенограмме в боковой проекции. (Справа) Смещение надколенника вниз при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы.

МРТ. Этот метод исследования позволяет визуализировать мягкие ткани в области коленного сустава, в т.ч. и сухожилие четырехглавой мышцы. МРТ позволяет оценить степень и локализацию разрыва. Иногда МРТ назначается для исключения других состояний, проявляющихся похожими симптомами.

При выборе тактики лечения мы принимаем во внимание следующие факторы:

  • Характер и протяженность разрыва
  • Уровень вашей активности
  • Ваш возраст

Консервативное лечение

Очень небольшие частичные разрывы хорошо поддаются консервативному лечению.

Иммобилизация. Доктор может порекомендовать вам ношение иммобилайзера или брейса. Коленный сустав при этом будет фиксирован в положении разгибания на весь срок заживления сухожилия. Для ограничения нагрузки на ногу скорее всего вам будет рекомендовано использование костылей. Сроки иммобилизации обычно составляют от 3 до 6 недель.

Физиотерапия. После купирования боли и отека вам будет назначена физиотерапия, включающая специфические упражнения, направленные на восстановления силы мышц и движений в коленном суставе.

Программа реабилитации постепенно будет расширяться. Основной частью программы реабилитации чаще всего являются упражнения, связанные с подъемом выпрямленной в коленном суставе ноги. По прошествии некоторого времени шарниры вашего брейса будут разблокированы, и вы начнете выполнять упражнения, направленные на восстановление движений. По мере заживления сухожилия характер упражнений будет усложняться, нагрузки будут увеличиваться.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов с полными разрывами сухожилия четырехглавой мышцы для восстановления нормальной функции коленного сустава необходима операция. Также доктор может порекомендовать хирургическое лечение при достаточно значительных частичных или дегенеративных разрывах сухожилия. Тактика лечения обычно зависит от возраста пациента и уровня его физической активности.

Операция заключается в рефиксации сухожилия к надколеннику. Чем раньше выполняется такая операция, тем лучше ее результат. При увеличении сроков оперативного лечения сухожилие сокращается и становится короче.

Стационарное лечение. Швы сухожилий иногда выполняются амбулаторно, однако большинство пациентов после такой операции по крайней мере на один день остаются в стационаре. Будет так или нет в вашем конкретном случае, определяется медицинскими показаниями.

Операция может выполняться в условиях регионарной (спинальной) анестезии, когда «замораживается» только нижняя половина вашего тела, либо в условиях общей анестезии.

Техника операции. Для восстановления сухожилия конец его прошивается и эти нити проводятся через костные каналы, сформированные в верхнем полюсе надколенника. Затем нити завязываются, восстанавливая нормальное натяжение сухожилия и нормальное положение надколенника.

Для рефиксации сухожилия надколенника в его верхнем полюсе формируются небольшие костные каналы (слева), через которые проводятся швы, фиксирующие сухожилие к надколеннику (справа).

Современные методики. В настоящее время для рефиксации сухожилия четырехглавой мышцы чаще всего используются шовные анкеры (якори). Это небольшие металлические или полимерные импланты с прочными нитями. Их применение избавляет от необходимости формирования в надколеннике костных каналов. Анкер вкручивается в надколенник, а нити проводится через сухожилие четырехглавой мышцы. После завязывания узлов сухожилие притягивается и фиксируется к надколеннику. Применение данной технологии улучшило результаты лечения.

Дополнительные методы стабилизации. Для дополнительной защиты шва сухожилия некоторые хирурги считают необходимым дополнительно стабилизировать надколенник на время заживления сухожилия проволочными швами. В таких случаях вам может понадобиться дополнительная операция для удаления такого проволочного шва.

Ваш хирург обсудит с вами возможную необходимость в подобной дополнительной защите. Иногда подобные решения принимаются уже во время операции. Обычно так бывает в случаях, когда хирург видит, что сухожилие повреждено больше, чем предполагалось, или если разрыв более протяженный.

Если к моменту операции сухожилие сильно сократилось, рефиксировать его к надколеннику может быть очень сложно или невозможно вовсе. В таких случаях возможна пластика с целью удлинения сухожилия. Укорочение сухожилия обычно наступает в случаях, когда с момента травмы проходит месяц и более. Тяжелая травма сухожилия или фоновое заболевания также могут приводить к укорочению сухожилия. Хирург до операции обязательно обсудит с вами подобное развитие событий.

Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями после шва сухожилия четырехглавой мышцы являются снижение силы четырехглавой мышцы и ограничение движений в коленном суставе. Иногда может происходить повторный разрыв. Кроме того, возможно изменение положения надколенника по сравнению с тем, каким оно было до травмы.

Как и при других операциях, при этой также возможны инфекционные осложнения, проблемы с заживлением операционной раны, тромбоз глубоких вен или анестезиологические осложнения.

После операции вам будет рекомендовано принимать обезболивающие препараты. Швы снимаются примерно через 2 недели после операции.

Коленный сустав после операции скорее всего будет фиксирован в положении разгибания иммобилайзером или гипсовой повязкой. Вам может быть разрешена дозированная нагрузка на ногу с использованием костылей. По прошествии некоторого времени шарниры вашего брейса будут разблокированы, и вы начнете выполнять упражнения, направленные на восстановление движений. По мере заживления сухожилия характер упражнений будет усложняться, нагрузки будут увеличиваться.

В некоторых случаях назначается протокол «немедленной мобилизации» коленного сустава. Это более «агрессивный» протокол, который подходит далеко не всем пациентам. Большинство хирургов в раннем послеоперационном периоде отдают предпочтение защите коленного сустава в брейсе.

Точная продолжительность физиотерапии и характер рекомендуемых упражнений зависит от индивидуальных особенностей пациента. План реабилитационных мероприятий определяется типом разрыва, характером выполненного вмешательства, общим состоянием здоровья пациента и его функциональными запросами.

Полное восстановление продолжается не менее4 месяцев, а в большинстве случаев — полгода. Многие пациенты отмечают, что добиться всех поставленных целей им удалось только через 1 год после операции.

Большинство пациентов после разрывов сухожилия четырехглавой мышцы возвращаются к ранее выполняемой работе и физической активности. Чуть больше половины пациентов отмечают некоторую слабость и утомляемость четырехглавой мышцы. В случаях хирургического лечения результаты лучше тогда, когда операция проведена в ранние после разрыва сроки.

Если вы занимаетесь спортом, то прежде чем разрешить вам вернуться к занятиям спортом, хирург скорее всего захочет оценить, насколько хорошо восстановилась функция вашего коленного сустава и сила окружающих сустав мышц. Для этого используются специальные функциональные тесты, например, подпрыгивание на одной ноге. Сила мышц травмированной ноги должна составлять не менее 85-90% по сравнению со здоровой. Кроме силы мышц оцениваются такие параметры, как мышечная выносливость, баланс тела в пространстве, а также появление отека коленного сустава после физической нагрузки.

Хирург подробно обсудит с вами возможности и условия вашего возвращения к соревновательной спортивной деятельности.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии коленного сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения

Реконструкция сухожилия четырехглавой мышцы — 39500 рублей

  • Пребывание в клинике
  • Анестезия (эпидуральная)
  • Операция: Рефиксация сухожилия четырехглавой мышцы с использованием якорей и анкеров
  • Расходные материалы (якорные фиксаторы от зарубежных производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах коленного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

  • Консультация специалиста, к.м.н.
  • Взятие крови
  • Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
  • Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (без стоимости препарата Дьюралан) — 1000 рублей

  • Местная анестезия
  • Введение препарата гиалуроновой кислоты Дьюралан

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

  • Клинический осмотр после операции
  • Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
  • Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
  • Пункция коленного сустава
  • Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
  • Снятие послеоперационных швов
Ссылка на основную публикацию