Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафава-Микели): причины, симптомы, диагностика, лечение

Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — редкое заболевание

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия развивается в течение жизни, чаще всего диагностируется у лиц старше 20 лет и моложе 40 лет. Частота возникновения патологии составляет около 16 случаев на один миллион граждан. Чаще всего при таком заболевании серьёзно повреждаются эритроциты, в частности раньше времени разрушается их оболочка, вслед за этим провоцируется их внутрисосудистый распад. Такой патологический процесс сопровождается медицинской терминологией – гемолиз.

Общее описание


Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста.
Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны. Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов. Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом. ПНГ, как правило, начинается постепенно, и протекает хронически с периодическими кризами. Кризы провоцируют вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессы, месячные, применение ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Причины

Причины, которые вызывают болезнь Маркиафавы Микели (ПНГ), медицине пока неясны. Заболевание вызвано мутацией гена PIG-A, находящегося в X-хромосоме. Какой фактор вызывает мутацию, не установлено. 30% больных имеют сопутствующее заболевание крови — апластическую анемию.

Развитие эритроцитов в костном мозге происходит из стволовых клеток, которые могут делиться. В результате изменений созревшие кровяные клетки выходят в кровоток. Патологию вызывает изменение гена даже в одной клетке. Мутировавший ген изменяет состав тканей костного мозга, пораженные клетки развиваются быстрее остальных.

В крови появляется группа клеток, которые вырабатывают дефектные компоненты крови.

Измененный ген не является злокачественным элементом и может самостоятельно исчезнуть. Замещение здоровых клеток мутировавшими осуществляется во время ремиссии костного мозга после изменений, которые вызваны анемией и другими факторами.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Симптомы ПНГ в период криза:

  • приступообразные боли в брюшной полости;
  • боли в поясничной области;
  • иктеричность кожного покрова и склер; гипертермия; пастозность лица;
  • черная окраска мочи, преимущественно, в ночное время;
  • резкое снижение артериального давления;
  • транзиторное увеличение селезенки;
  • прекращение выделения мочи.

В ряде случаев гемолитический криз заканчивается летально.

Симптомы ПНГ вне криза:

  • общая слабость;
  • бледная, с желтушным оттенком окраска кожного покрова;
  • анемия;
  • склонность к тромбообразованию; гематурия; повышенное артериальное давление; увеличение печени; одышка; сердцебиение; частые инфекционные заболевания.

Лечение

Если болезнь Маркиафавы Микели диагностирована своевременно, это позволит начать терапию до развития тромболитических осложнений. Медикаментозную терапию проводят комплексно различными группами препаратов.

Стероидные гормоны подавляют функции иммунной системы, чтобы затормозить разрушение эритроцитов белками. Пациентам назначают:

  • Дексаметазон.
  • Преднизолон.

Цитостатики снижают иммунную реакцию и устраняют симптомы болезни. Для лечения применяют Экулизумаб. Больным назначается поддерживающее лечение медикаментами, содержащими фолиевую кислоту и железо. Такая терапия не может полностью излечить болезнь, но устраняет наиболее тяжелые симптомы. В качестве лечения больным может быть назначена трансплантация костного мозга. Такая операция заменяет пораженные стволовые клетки, что способствует излечению больных.

Если своевременно не будет начато лечение и заболевание станет прогрессировать, то появляется угроза жизни больного. Почечная недостаточность и тромбозы, которые являются осложнением болезни, могут нести тяжелые последствия для организма и жизни пациента. Если терапия была начата вовремя, это поможет остановить развитие заболевания и продлить жизнь больного человека.

Диагностика

  • Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
  • Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
  • Специфичный тест Хэма позитивный.
  • Специфичная проба Гартмана позитивная.
  • Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Диагностика и лечение заболевания

При возникновении любых клинических признаков, нехарактерных симптомов пациент должен обратиться за помощью к врачу, поскольку самостоятельно диагностировать патологию невозможно, тем более опасно назначать и проводить самолечение.

Даже опытный врач не может по одним внешним проявлениям диагностировать гемоглобинурию. Дифференцировать её от других патологий позволяет только лабораторная диагностика. Внешние признаки гемоглобинурии сходны с симптомами таких патологических процессов, как заболевания печени и селёзенки, сопровождающиеся их увеличением, лихорадка, желтуха, ретикулоцитоз.

Диагностическое обследование

В качестве основных диагностических методик выступает проведение общего анализа крови и мочи, в ходе проведения которых устанавливается уровень гемоглобина и гаптоглобина. Также лабораторные исследования позволяют обнаружить дефектные эритроциты, установить их количество.

Лабораторная диагностика предусматривает проведение проточной цитометрии, серии серологических проб, одной из которых является проба Кумбса. Наряду с такой пробой проводятся тесты Хартмана и Хема, позволяющие получить данные, благоприятствующие окончательному подтверждению ПНГ.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев. Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут., в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках. Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации. Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Метандростенолон (анаболический стероид). Режим дозирования: принимается внутрь в дозе 30-50 мг/сут. Курс терапии 2-3 месяца.
  • Иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ-Фрезениус С) — иммунодепрессивный препарат. Режим дозирования: вводят в/в в дозе 150 мг/сут. Курс терапии от 4 до 10 суток.
  • Ферроплекс (комбинированный препарат железа). Режим дозирования: применяют per os не разжевывая, за 30 мин. до еды, в дозе 100-200 мг/сут., запивая достаточным количеством жидкости. После нормализации показателей гемоглобина лечение проводится в течение 1-3 месяцев до полного насыщения депо железа в организме.

ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

(
haemoglobinuria
; гемоглобин + греч, uron моча) — появление в моче гемоглобина.
Рис. 7. В первых 3-х пробирках — моча больного в различные фазы гемоглобинурийного криза, в 4-й пробирке — моча больного вне криза.
Гемоглобинурии предшествует гемоглобинемия (см.), причем концентрация свободного гемоглобина в плазме крови должна превысить порог гемоглобинсвязывающей способности гаптоглобина (см.). При гипогаптоглобинемии, врожденной или приобретенной, при длительном внутрисосудистом гемолизе указанный порог может быть превышен и при меньшей концентрации гемоглобина в плазме. Степень Гемоглобинурии зависит и от реабсорбционной способности эпителия почечных канальцев. В нормальных условиях свободный гемоглобин плазмы крови составляет не более 4 мг%; он целиком связывается гаптоглобином и поэтому не проникает через почечный фильтр. При невысокой степени гемоглобинемии, лишь слегка превышающей гемоглобинсвязывающую способность гаптоглобина, часть гемоглобина проходит через почечные клубочки, подвергаясь реабсорбции на уровне почечных канальцев; возникает гемосидероз почечных канальцев, и в моче появляется гемосидерин. При выраженной гемоглобинемии излишек гемоглобина не реабсорбируется в почечных канальцах и выделяется с мочой. Наличие гемоглобина в моче придает ей темную окраску, похожую на цвет черного пива или крепкого р-ра марганца, что обусловлено содержанием метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи. Моча разделяется на два слоя: верхний прозрачный и нижний темно-коричневый, грязно-мутный с содержанием детрита эритроцитов (цветн. рис. 7). В дальнейшем, по мере стихания у больных острых явлений гемолиза, моча светлеет и через 3—5 дней приобретает нормальную окраску.

Гемоглобинурия возникает при гемолизе под влиянием факторов облигатного действия, влияющих на всех людей, и факторов факультативного действия, влияющих лишь на лиц с наследственной недостаточностью ферментных систем в эритроцитах (напр., дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) или с нестабильным гемоглобином. К первым относят: переливания несовместимой крови, инфузии гипотонических р-ров, гемолитические яды (химические — мышьяковистый водород, сероводород, уксусная эссенция, бертолетова соль и биологические — змеиный, грибной, рыбный), анаэробный сепсис, обширные ожоги. Ко вторым — некоторые лекарственные и растительные вещества, вирусные и паразитарные (малярия) инфекции, состояние ацидоза (диабет, гепатаргия), физ. нагрузки, охлаждение.

Г. на почве бурного внутрисосудистого гемолиза сопровождается симптомами тяжелого общего состояния (лихорадка, головные боли, боли в мышцах и суставах) и признаками бурного внутрисосудистого гемолиза (см.): появление черной мочи, желтухи, анемии с явлениями гипоксии (одышка). Нередко наблюдается неукротимая рвота желчью, жидкий стул, коллаптоидное, иногда коматозное состояние. В тех случаях, когда массивный внутрисосудистый гемолиз сопровождается коллапсом и сгущением крови, нарушается клубочковая фильтрация, что наряду с отложением гемосидерина в канальцах почек и обтурацией нефронов кровяным детритом приводит к анурии (см.) с уремией (см.). Возможны тромбозы сосудов. Селезенка и печень могут быть умеренно увеличены.

Лабораторные данные

соответствуют картине острого внутрисосудистого гемолиза: гипербилирубинемия за счет неконъюгированного (непрямого) билирубина, гипергемоглобинемия (до 300—400 мг% и выше), плейохромия желчи, увеличение стеркобилина в кале. Сыворотка крови окрашена в розовый цвет, при стоянии становится коричневатой за счет образования метгемоглобина. Спектроскопически обнаруживаются характерные для гемоглобина линии. В периферической крови — резкая нормохромная анемия, дегенеративные изменения эритроцитов (анизопойкилоцитоз, шизоцитоз), признаки регенерации — полихромазия, базофильная пунктация эритроцитов, нормобласты, в дальнейшем ретикулоцитоз. В костном мозге картина реактивного эритропоэза, эритрофагоцитоз. Белая кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево, иногда до промиелоцитов и даже миелобластов.

Г. обнаруживается при различных состояниях, протекающих с внутрисосудистым гемолизом: маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия, ночная пароксизмальная Гемоглобинурия (болезнь Штрюбинга—Маркиафавы), холодовая пароксизмальная Гемоглобинурия (см. Гемолитическая анемия), энзимопеническая анемия (см.), гемоглобинопатии (см.), в посттрансфузионном периоде (см, Переливание крови), под влиянием токсинов (см. Гемолитические яды), при сепсисе (см.), при ожогах (см.).

должно быть направлено к поддержанию на оптимальном уровне показателей красной крови путем систематических переливаний цельной крови или эритроцитной массы, при ночной пароксизмальной Г. отмытых 3—5 раз физиол, раствором эритроцитов или эритроцитов 7— 10-дневной давности (срок инактивации комплемента). При развитии тромбозов назначают гепарин, иногда в сочетании с фибринолизином. Глюкокортикоиды (преднизолон) при ночной Г. противопоказаны, а при холодовой — эффективны.

При тяжелых гемолитических кризах проводят противошоковую терапию. С целью очищения плазмы от гемоглобина внутривенно вводят осмотические диуретики (30% р-р свежеприготовленного лиофилизированном препарата мочевины на 10% р-ре глюкозы в общей дозе 200— 300 мл, маннитол 10—15 или 20% р-р в 5% р-ре глюкозы из расчета 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг веса тела).

Библиография:

Алексеев Г. А. и Берлинер Г. Б. Гемоглобинурии, М., 1972, библиогр.; Идельсон Л. И., Дидковский Н. А. и Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Dacie J. У. The haemolytic anaemias, congenital and acquired, L., 1967, bibliogr.; Davidson R. J. Exertional haemoglobinuria, J. clin. Path., v. 17, p. 536, 1964; Marchiafava E. Anemia emolitica con emosiderinuria perpetua, Policlinico, Sez. prat., v. 35, p. 109, 1928; Strubin g P. Paroxysmale Haemoglobinurie, Dtsch. med. Wschr., S. 17, 1882.

Алексеев Г. А.

Классификация форм ПНГ

Классическая ПНГ: в анализе крови пациентов обнаруживаются клинические и лабораторные признаки гемолиза хххх(ретикулоцитоз, повышенные показатели сывороточной лактатгидрогеназы и билирубина, низкий уровень сывороточного гаптоглобина). Других нарушений функции костного мозга у этой категории больных не наблюдается (Parker et. al., 2005).

ПНГ в сочетании с другими симптомами поражения костного мозга: в анализе крови пациентов обнаруживаются клинические и лабораторные признаки гемолиза. Кроме того, у таких больных уже имеется определённая аномалия костного мозга либо она упоминается в анамнезе.

Субклиническая форма ПНГ: у пациентов с ПНГ не выявляются ни клинические, ни лабораторные признаки гемолиза, хотя небольшие популяции клеток с дефицитом GPI-связанных белков могут быть обнаружены при помощи высокочувствительной проточной цитометрии. Субклиническая форма ПНГ часто наблюдается в сочетании с апластической анемией и МДС-рефракторной анемией (Parker et. al., 2005).

Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия): причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезнь Штрюбинга – Маркиафавы, или болезнь Маркиафавы – Микели – это редкое гематологическое заболевание, угрожающее жизни и характеризующееся венозными и артериальными тромбозами, внутрисосудистым гемолизом, системными поражениями внутренних органов. Клинические симптомы недуга довольно разнообразны. В числе наиболее типичных признаков – приступообразные поясничные, абдоминальные боли, общая слабость, потемнение мочи. Основным диагностическим методом определения пароксизмальной ночной гемоглобинурии выступает проточная цитометрия (низкая экспрессия GPI-связанных белков на кровяных клетках). В качестве основной патогенетической терапии используются моноклональные антитела. Также применяются фолаты, препараты железа, переливание крови.

Общие характеристики болезни

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – тяжелая хроническая патология крови, в основе которой лежит гемолиз внутри сосудов. Болезнь характеризуется высоким уровнем смертности. При данном заболевании происходит изменение структур эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Болезнь Маркиафавы – Микели впервые была подробно описана в 1928 году патологоанатомом из Италии Е. Маркиафавой, а также его учеником Микели. Распространенность патологии в мире (на 100 000 человек) составляет 15,9 случая. Средний возраст манифестации патологического процесса в большинстве случаев – 30 лет. Несколько чаще этой болезнью страдают женщины. Патология часто сочетается с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.

Причины возникновения

Основополагающей причиной возникновения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в МКБ-10 патологии присвоен код D59.5) выступают соматические мутации в стволовых клетках, расположенных в костном мозге, которые приводят к гемолизу, нарушениям регуляции системы комплемента, артериальным и венозным тромбозам, недостаточности костного мозга. Мутация локализуется, как правило, в Х-сцепленном гене фосфатидилинозитолгликана класса А (PIG-A). Данное заболевание, несмотря на природу своего происхождения, по наследству не передается, а приобретается в процессе жизни.

При наличии патологического клеточного клона в периферической крови многие физиологические факторы могут активизировать систему комплемента, спровоцировав обострение либо первоначальную клиническую манифестацию болезни Маркиафавы – Микели. В качестве подобных факторов выступают оперативные вмешательства, разнообразные инфекционные заболевания и даже интенсивные физические нагрузки и стрессовые ситуации. Главной причиной обострения пароксизмальной ночной гемоглобинурии у женщин является беременность. Теперь рассмотрим патогенез патологии.

Патогенез пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Система комплемента – важнейшая структура иммунной системы человека. В ходе ее активации в организме вырабатываются особые белки (компоненты комплемента), которые разрушают чужеродные микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибки). Чтобы такие белки не атаковали собственные кровяные клетки, на их мембранах формируются специальные защитные элементы – ингибиторы комплемента. При развитии пароксизмальной гемоглобинурии вследствие мутации развивается недостаточность гликозилфосфатидилинозитолового якоря, что способствует изменению структур форменных элементов крови: снижение экспрессии белков на поверхности клеток. Наблюдается чрезмерная активация некоторых элементов системы комплемента. C5b формирует мембраноатакующий комплекс, который обусловливает гемолиз эритроцитов внутри сосудов. При этом большой объем гемоглобина высвобождается в сосудистый кровоток, затем проникает в мочу, что придает ей темную, а в некоторых случаях даже черную окраску.

Кроме того, разрушению подвергаются нейтрофилы (гранулоцитарные лейкоциты). C5a стимулирует активизацию и агрегацию тромбоцитов, в результате чего по всему организму возникают артериальные и венозные тромбозы. При патологоанатомическом исследовании зачастую обнаруживается гемосидероз почек, дистрофия и некроз канальцев почек, отложения солянокислого гематина. В структурах костного мозга возникают признаки аплазии – снижение количества ростков кроветворения.

Классификация

Основные критерии, которые лежат в основе классификации болезни Маркиафавы – Микели, – обнаружение в крови патологических клонов, отсутствие или наличие гемолиза, а также сопутствующие патологические процессы, сопровождающиеся недостаточностью костного мозга – миелодиспластический синдром, апластическая анемия, миелофиброз. В медицине различают три типа этой болезни:

  1. Классическая форма. Имеются лабораторные и клинические признаки гемолиза без костномозговой недостаточности.
  2. Субклиническая форма. Диагностируется у пациентов, в крови которых обнаруживают клетки с фенотипом ПНГ, однако признаки гемолиза отсутствуют.
  3. Синдром Маркиафавы – Микели при патологиях крови. Такой диагноз ставится в случаях, когда у людей отмечаются симптомы гемолиза, в крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.
Читайте также:  Почему у новорожденного болит живот и что с этим делать?

Симптоматика

В большинстве случаев патология развивается постепенно. Основные симптомы болезни Маркиафавы – Микели напрямую связаны с гемолизом. Сначала у больного наблюдается выраженная общая слабость, головокружение, недомогание. Кожа, склеры и слизистый покров полости рта иногда приобретают желтый цвет. Многие пациенты испытывают затруднения дыхания и глотания. Приблизительно четверть больных замечают, что моча становится чрезмерно темной или даже черной (чаще всего в утреннее или ночное время). У мужчин возможна эректильная дисфункция.

Тромбозы

Причиной развития болевого синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тромбозы. Тромбы могут формироваться на любом участке, однако наиболее распространенная их локализация – поясничная область и брюшная полость. При тромбозах мезентериальных сосудов наблюдаются приступы абдоминальных болей, при закупорке почечных сосудов – боли в пояснице. Тромбоз вен печени (синдром Бадда – Киари) провоцирует боли в правом подреберье, развитие желтухи, увеличение размеров живота за счет гепатомегалии и накопления жидкости в брюшине. При развитии недостаточности костного мозга возникает геморрагический синдром – кровоточивость десен, кровотечения из носа, петехиальные высыпания.

Диагностика болезни Маркиафавы-Микели

Больных с данной патологией наблюдают врачи-гематологи. При осмотре они оценивают цвет кожных и слизистых покровов. Проводится также пальпация живота, устанавливаются обстоятельства, которые предшествовали возникновению симптомов (простудное заболевание, переохлаждение, стресс).

Программа диагностического обследования включает в себя:

  1. Биохимический анализ крови, которые показывает признаки гемолиза – повышенный уровень лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, низкую концентрацию гаптоглобина, ферритина и сывороточного железа. Нередко отмечается превышение референсных показателей мочевины, печеночных трансаминаз и креатинина.
  2. Общие анализы крови и мочи, где обнаруживается понижение уровня эритроцитов и гемоглобина, повышение концентрации ретикулоцитов. В некоторых случаях обнаруживается снижение количества гранулоцитарных лейкоцитов и тромбоцитов. В анализе мочи наблюдается высокое количество гемосидерина, железа и свободного гемоглобина.
  3. Верифицирующий тест, который является наиболее точным методом, позволяющим подтвердить наличие патологического процесса – проточная цитометрия. При помощи моноклональных антител могут обнаружить снижение или отсутствие на мембранах эритроцитов, гранулоцитов и моноцитов экспрессии защитных протеинов.
  4. Инструментальные исследования, которые применяются при подозрении на артериальный или венозный тромбоз. К таким исследованиям относятся эхокардиография, электрокардиография, КТ головного мозга, органов брюшной полости и грудной клетки, иногда — с контрастированием.

Лечение

Пациентов с болезнью Маркиафавы – Микели госпитализируют в гематологическое отделение, а при выраженной анемии – в отделение интенсивной терапии и реанимации. Чтобы избежать летального исхода, таргетное (специфическое) лечение врачи должны начать как можно раньше. Больные с субклинической формой патологии без признаков гемолиза в терапии не нуждаются – в этом случае показано наблюдение у гематолога и регулярный контроль лабораторных показателей. Клинические рекомендации при пароксизмальной ночной гемоглобинурии должны строго соблюдаться.

Консервативная терапия

Эффективных консервативных методов, полностью избавляющих от проявлений болезни, пока не существует. Проводятся терапевтические мероприятия по поддержанию нормального состояния пациента, снижению интенсивности гемолиза, вероятности развития осложнений (почечной недостаточности, тромбозов). Консервативная терапия пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) включает такие направления:

  1. Таргетное лечение. Основной препарат, имеющий высокую эффективность и воздействующий на основное звено патогенеза заболевания, – экулизумаб. Он представляет собой моноклональное антитело, которое способно связываться с С5-компонентом комплемента и блокировать его расщепление на С5а и C5b. В результате этого подавляются процессы образования провоспалительных цитокинов и мембраноатакующего комплекса, вызывающих гемолиз, агрегацию тромбоцитов и разрушение нейтрофилов.
  2. Симптоматическое лечение. Для усиления устойчивости эритроцитов назначают фолиевую кислоту и витамин В12, при дефиците железа – пероральные формы медикаментов железа с витамином С. Для терапии и профилактики тромбозов назначают антикоагулянты.
  3. Иммуносупрессивное лечение болезни Маркиафавы – Микели. С целью восстановления и стабилизации процессов кроветворения используются цитостатики (циклоспорин, циклофосфамид). У небольшого количества пациентов эффективным оказывается применение антитимоцитарного глобулина.
  4. Другие способы устранения гемолиза. В целях купирования гемолиза также используются глюкокортикостероиды, андрогены, однако эффективность этих медикаментозных средств очень низкая. В качестве основного лечения может применяться переливание цельной крови.

Оперативное лечение

Единственным способом, позволяющим добиться излечения от болезни Маркиафавы – Микели – это аллотрансплантация стволовых клеток, которая проводится по результатам HLA-типирования, с целью подбора подходящего донора. К подобным операциям прибегают очень редко, поскольку они сопряжены с возникновением большого числа осложнений, несовместимых с жизнью (веноокклюзионная болезнь печени, реакция трансплантат против хозяина). Хирургическое вмешательство рекомендовано при резистентности к традиционным методам терапии.

Осложнения

Заболевание характеризуется большим числом опасных осложнений. Наиболее частые – это тромбозы, из них около 60 % приводят к смерти в результате инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Вследствие токсического воздействия гемоглобина на канальцы почек около 65% больных имеют хронические болезни почек, которые становятся причиной смерти в 8-18 % случаев. Приблизительно у 50 % пациентов тромбоз мелких сосудов в легких провоцирует легочную гипертензию. Реже в результате костномозговой недостаточности люди погибают от инфекций и массивных кровотечений.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафава-Микели): причины, симптомы, диагностика, лечение

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия (НПГ) – это комплексное заболевание, основным проявлением которого является приобретенный хронический внутрисосудистый гемолиз, вызванный чрезмерной чувствительностью эритроцитов к некоторым нормальным составным элементам плазмы (комплемент, пропердин).
Болезнь характеризуется постоянными гемоглобинемией и гемосидеринурией, наступлением острых внутрисосудистых приступов гемолиза и развитием гемоглобинурии.

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия (НПГ) названа также хронической гемолитической анемией с наличием приступов ночной пароксизмальной гемоглобииурии; гемолитической анемией с непрерывной гемосидеринурией; спленомегалической анемией с гемоглобинурией-гемосидеринурией; синдромом Marchiafava-Micheli.

Первым описал это заболевание Штрюббинг в 1882 г., который обратил внимание на взаимосвязь между назначением железа и развитием гемоглобинурии. Marchiafava и Nazari (1911) и Micheli (1931) уточнили клинилескую картину болезни. В 1937 г. Ham выявил в пробирке процесс расплавления эритроцитов больных под воздействием нормально окисленной сыворотки, тем самым уточнив принципы одного из наиболее ценных диагностических тестов.

Позже Crosby, Dacie (1968), Hartman (1972) поочередно описали новые диагностические тесты, разработав некоторые патогенетические объяснения и терапевтические принципы. В 1964 г. Yachnin обратил внимание на роль фракции С3 комплемента в процессе распада эритроцитов при ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

В 1972 г. Gotze и Miiller-Eberhard описали «перемежающийся путь» активации комплемента и предложили гипотезу о расплавлении эритроцитов при НПГ под воздействием активированной этим путем фракции С3. Rosse (1974) и Dacie (1968) подтвердили более старую гипотезу о наличии нескольких популяций эритроцитов в соответствии с чувствительностью к расплавляющему действию комплемента.

Причины ночной пароксизмальной гемоглобинурии – этиология

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия редкое заболевание, которое, в основном, поражает взрослых людей от 25 до 45 лет, при том не наблюдается особого полного, расового или семейного предрасположения. Наиболее часто заболевание носит генуинный характер. Однако болезнь развивается и при отдельных патологических состояниях.

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия это клональная болезнь. В пробирке образование колоний из костномозговых клеток значительно угнетено. Это наводит на мысль о наличии глубокого дефекта клеток-штамм (Султан К. и сотр.).

Описаны случаи ночной пароксизмальной гемоглобинурии, развитие которых обусловлено эпизодами костномозговой аплазии за счет химической агресии или облучения. Сделано предположение, по которому костномозговые поражения, затрагивающие кроветворные клетки-штамм, обусловливают в последних сдвиги, сопровождающиеся образованием аномального клона, в потомстве которого — эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах — отмечаются недостатки оболочки и чувствительность к воздействию С.

При этом он располагает селективным преимуществом прогрессивного развития, в ущерб нормальным клеточным популяциям костного мозга. Это явление похоже на отмечаемое при острых лейкемиях, с той лишь разницей, что, в условиях ночной пароксизмальной гемоглобинурии клон-мутант не имеет злокачественного характера, иногда постепенно исчезая, явление, за счет которого относятся некоторые описанные случаи самопроизвольного выздоровления.

В 1968 г. Dacie предположил, что благоприятным условием для развития мутаций в клетках-штамм может составить момент восстановления кроветворного костного мозга после апластического состояния. На этой основе он заключил, что ночная пароксизмальная гемоглобинурия возможно двухмоментное заболевание, в котором апластическая анемия — первый из них.

В последующие годы были описаны случаи ночной пароксизмальной гемоглобинурии, развивашиеся в течение первичного миелофиброза, эритролейкемии или сопровождающиеся острой гранулоцитной лейкемией. В связи с этим начали рассматривать ночную пароксизмальную гемоглобинурию как возможный компонент миелопролиферативного синдрома.

Клинические признаки ночной пароксизмальной гемоглобинурии

При характерной формы ночной пароксизмальной гемоглобинурии начало скрытое, отмечается бледность, поджелтушное состояние, умеренная спленомегалия, небольшое увеличение печени (нестойкое), отделение гиперхромной мочи.

На это основное состояние наслаиваются характерные приступы гемоглобинурии — выделение мочи очень темного цвета (тёмнокрасного или черного), общее плохое состояние, повышенная температура, рвота, боль в пояснице. Приступы гемоглобинурии отмечаются примерно у 25% больных (Rosse).

В принципе они появляются спустя 2 1/2—3 года от начала хронического гемолиза (Dacie), однако описаны и случаи, в которых этот интервал был значительно больше (до 10 лет в одном из личных наблюдений). По классическому преставлению гемоглобинурия связана с ночным сном (утренняя моча темного цвета, но приобретает нормальную окраску в течение дня).

Тем не менее гемоглобинурия может развиться и в течение дневного сна, при физическом усилии, менструации, вакцинации, инфекции, железотерапии, переливании цельной крови, хирургическом вмешательстве или даже без видимых причин.

При атипичной форме первые проявления болезни могут составить болевые приступы в полости живота и/или в пояснице, повторные приступы головной боли, тромбоз вен, висцеральный инфаркт, посттрансфузионные приступы гемолиза — в случае отсутствия изоиммунизации. Иной раз заболеванию предшествовали картины железодефицитной гипохромной анемии, тромбоцитопенической пурпуры или развитие миэлофиброза (Wintrobe и сотр.).

Примерно в 15% случаев начало отмечается появлением апластической анемии (Gardner и Murphy). В любом из этих случаев убедительная клиническая картина определяется лишь на поздних сроках течения заболевания.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели)

Что такое Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели) –

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) – приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к числу редких форм гемолитической анемии. На 500 000 здоровых лиц встречается 1 случай этого заболевания. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых.

Что провоцирует / Причины Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – приобретенное заболевание, обусловленное, по-видимому, инактивирующей соматической мутацией в одной из стволовых клеток. Мутантный ген (PIGA) расположен на Х-хромосоме; мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Этот гликолипид необходим для фиксации на клеточной мембране целого ряда белков, в том числе CD55 (фактора, ускоряющего инактивацию комплемента), и протектина.

На сегодняшний день у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией выявлено отсутствие на клетках крови около 20 белков. Наряду с патологическим клоном у больных имеются и нормальные стволовые клетки и клетки крови. Доля же патологических клеток отличается у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время.

Также предполагается, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента.. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лейкоциты и тромбоциты, как и эритроциты, также характеризуются структурной дефектностью их мембран. Отсутствие на поверхности этих клеток иммуноглобулинов говорит в пользу того, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия не принадлежит к аутоагрессивным заболеваниям. Накопленные данные свидетельствуют о наличии двух самостоятельных популяций эритроцитов – патологической (не доживающей до созревания) и здоровой. Однотипность поражения мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов является аргументом в пользу того, что с наибольшей вероятностью патологическую информацию получает общая клетка-предшественница миелопоэза. Ведущая роль в генезе тромботических осложнений принадлежит внутрисосудистому разрушению эритроцитов и стимуляции процесса свертывания факторами, освобождающимися при их распаде.

Патогенез (что происходит?) во время Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Симптомы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Выделяют идиопатическую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии в виде синдрома, сопровождающего ряд заболеваний. Редко встречается также своеобразный вариант идиоматической пароксизмальной ночной гемоглобинурии, развитию которого предшествует фаза гипоплазии кроветворения.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень вариабельны – от мягких доброкачественных до тяжелых агрессивных. При классической форме гемолиз происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем, у многих не в ночное время. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тяжелой физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается болями в костях и мышцах, недомоганием и лихорадкой. Характерны такие признаки, как бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомегалия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезненное глотание, часто возникают спонтанный внутрисосудистый гемолиз и инфекции.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической анемией должно служить основанием для обследования с целью выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения. В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов. Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.

Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижен, иногда вплоть до полного ее отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидеринурия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хроническая гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушение функции их проксимальных отделов. Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен.

Тромбозы вен возникают примерно у 40% больных и служат основной причиной смерти. Обычно поражаются вены брюшной полости (печеночные, портальная, брыжеечные и другие), что проявляется синдромом Бадда-Киари, застойной спленомегалией и болями в животе. Реже наблюдается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Диагностика Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует заподозрить у больных с гемолитической анемией, сопровождающейся выделением мочи черного цвета, лейко- и тромбоцитопенией, тромботическими осложнениями. Важное значение имеет микроскопия осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидеринурии, положительная бензидиновая проба Грегерсена с мочой.

В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может стать гипохромной. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина. В ряде случаев отмечается снижение содержания сывороточного железа и повышение уровня билирубина. В моче может выявляться протеинурня а счет гемоглобина.

В миелограмме обычно обнаруживают признаки усиления эритропоэза. В биоптате костного мозга гиперплазия кроветворной ткани за счет увеличения количества эритро- и нормобластов, скопления гемолизированных эритроцитов в просветах расширенных синусов, участки кровоизлияний. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов и мегакариоцитов, как правило, снижено. У отдельных больных могут выявляться поля опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Заметное увеличение жировой ткани в костном мозге обнаруживается, когда заболевание сопровождается развитием гипоплазии кроветворения.

Специфичными для пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тест Хема (кислотная проба) и тест Хартмана (сахарозная проба), так как они основаны на наиболее характерном для этого заболевания признаке – повышенной чувствительности ПНГ-дефектных эритроцитов к комплементу.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может начинаться с предшествующей гипоплазии кроветворения, иногда она возникает и на более поздних этапах. В то же время встречаются случаи с появлением на различных стадиях болезни признаков внутрисосудистого гемолиза, с положительными кислотной и сахарной пробами. В таких случаях говорят о ПНГ-синдроме ори гипопластической анемии. Описаны больные, у которых наблюдалось развитие на фоне пароксизмальной ночной гемоглобинурии острого миелобластного лейкоза и эритромиелоза, транзиторного синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии при остром миелобластном лейкозе, остеомиелосклерозе и метастазах рака в костный мозг. При наследственной дизэритропоэтической анемии с многоядерными нормобластами может выявляться положительный тест Хема.

В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми гемолизинами, когда сахарозная проба может давать ложноположительный результат. Правильной диагностике помогает перекрестная сахарозная проба с использованием сыворотки крови больного и эритроцитов донора, выявляющая наличие гемолизинов. В сахарозной пробе активацию комплемента обеспечивает низкая ионная сила инкубационного раствора. Эта проба более чувствительна, но менее специфична, чем проба Хэма.

Самый чувствительный и специфичный метод – проточная цитофлюориметрия, которая позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента, на эритроцитах и нейтрофилах.

Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, заболеваниями почек (при выраженной протеинурии), апластической анемией, свинцовой интоксикацией. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых изотоническим раствором натрия хлорида; для профилактики и лечения тромбозов – антикоагулянтная терапия. При дефиците железа назначают препараты железа. Полезны препараты токоферола, а также анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует. Основным методом терапии больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией являются трансфузии отмытых (не менее 5 раз) или размороженных эритроцитов, которые, как правило, хорошо переносятся больными в течение длительного времени и не вызывают изосенсибилизации. Переливания свежезаготовленной цельной крови или эритроцитной массы сроком хранения менее, 7 дней противопоказаны из-за возможности усиления гемолиза, развития кризов гемоглобинурии вследствие присутствия в этих трансфузионных средах лейкоцитов, что приводит к образованию антилейкоцитарных антител и активации комплемента.

Объем и частота трансфузий зависят от состояния больного, степени выраженности анемии и ответа на проводимую гемотрансфузионную терапию. У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией при частых переливаниях могут вырабатываться антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела.
В этих случаях эритроцитную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса, ее отмывают многократно физиологическим раствором.

При лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется неробол в суточной дозе 30-50 мг в течение не менее 2-3 мес. Однако у ряда больных после отмены препарата или во время лечения наблюдается быстрое усиление гемолиза. Иногда прием препаратов этой группы сопровождается изменением функциональных проб печени, как правило, носящих обратимый характер.

Для борьбы с гипоплазией костного мозга обычно используют антитимоцитарный иммуноглобулин, как и при апластической анемии. Общую дозу 150 мг/кг назначают в/в на протяжении 4-10 сут.

У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в связи с постоянной потерей железа часто развивается его дефицит в организме. Поскольку на фоне приема препаратов железа нередко наблюдается усиление гемолиза, применять их следует per os и небольшими дозами. Антикоагулянты показаны после оперативного вмешательства, однако длительно их вводить не следует. Есть ряд сообщений о внезапном развитии гемолиза после введения гепарина.

Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах; полезным может оказаться применение андрогенов.

Гипоплазия костного мозга и тромбозы, особенно у молодых больных, служат показаниями к трансплантации совместимого по HLA костного мозга от родного брата или сестры (если таковые имеются) уже на ранней стадии заболевания. Для уничтожения патологического клона клеток достаточно обычной подготовительной химиотерапии.

Эффективность спленэктомии не установлена, а сама операция плохо переносится больными.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(болезнь Маркьяфавы-Микели)

Орфанные (редкие) заболевания

Общее описание

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста.

Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны. Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов. Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом. ПНГ, как правило, начинается постепенно, и протекает хронически с периодическими кризами. Кризы провоцируют вирусные инфекции, оперативные вмешательства, психоэмоциональные стрессы, месячные, применение ряда лекарственных препаратов и пищевых продуктов.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Симптомы ПНГ в период криза:

  • приступообразные боли в брюшной полости;
  • боли в поясничной области;
  • иктеричность кожного покрова и склер; гипертермия; пастозность лица;
  • черная окраска мочи, преимущественно, в ночное время;
  • резкое снижение артериального давления;
  • транзиторное увеличение селезенки;
  • прекращение выделения мочи.

В ряде случаев гемолитический криз заканчивается летально.

Симптомы ПНГ вне криза:

  • общая слабость;
  • бледная, с желтушным оттенком окраска кожного покрова;
  • анемия;
  • склонность к тромбообразованию; гематурия; повышенное артериальное давление; увеличение печени; одышка; сердцебиение; частые инфекционные заболевания.

Диагностика

  • Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
  • Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
  • Специфичный тест Хэма позитивный.
  • Специфичная проба Гартмана позитивная.
  • Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев. Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут., в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках. Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации. Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Метандростенолон (анаболический стероид). Режим дозирования: принимается внутрь в дозе 30-50 мг/сут. Курс терапии 2-3 месяца.
  • Иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ-Фрезениус С) — иммунодепрессивный препарат. Режим дозирования: вводят в/в в дозе 150 мг/сут. Курс терапии от 4 до 10 суток.
  • Ферроплекс (комбинированный препарат железа). Режим дозирования: применяют per os не разжевывая, за 30 мин. до еды, в дозе 100-200 мг/сут., запивая достаточным количеством жидкости. После нормализации показателей гемоглобина лечение проводится в течение 1-3 месяцев до полного насыщения депо железа в организме.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015

Общая информация

Краткое описание

Определение:
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое, приобретенное, жизнеугрожающее, прогрессирующее системное заболевание крови, характеризующееся хроническим внутрисосудистым гемолизом, костномозговой недостаточностью, повышенным риском развития тромботических осложнений, почечной недостаточности и легочной гипертензии. [2].

Название протокола: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия у взрослых

Код протокола:

Код МКБ -10:
D59.5 – Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
* – препараты, закупаемые в рамках разового ввоза;
АА – апластическая анемия;
АГ – артериальная гипертензия;
АД – артериальное давление;
АЛаТ – аланинаминотрансфераза;
АСаТ – аспартатаминотрансфераза;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КТ – компьютерная томография;
ЛДГ –лактатдегидрогеназа;
МДС – миелодиспластический синдром;
МДС – миелодиспластический синдром;
МПО – миелопероксидаза;
НЭ – нафтилэстераза;
ОАК – общий анализ крови;
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
сПНГ – субклиническая пароксизмальная гемоглобинурия;
ТКМ – трансплантация костного мозга;
УЗДГ – улбтразвуковая доплерография;
УЗДГ – ультразвуковая допплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ФВ – фракция выброса;
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;
ЧД – частота дыхания;
ЧСС – частота сердечных сокращений;
ЭКГ – электрокардиография;
ЭхоКГ – эхокардиография;
ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография;
CD – сluster of differentiation;
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека;
Hb – гемоглобин;
Нt – гематокрит;
Tr – тромбоциты.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Шкала уровней доказательности. [1]

Уровень доказательностьХарактеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
DОписание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
Мнение экспертов

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса – 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места – 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Различают 3 основных формы ПНГ [3, 4].
1. Классическая форма характеризуется клинико-лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза без признаков других заболеваний, связанных с недостаточностью костного мозга (апластическая анемия (АА), миелодиспластический синдром (МДС), идиопатический миелофиброз).
2. ПНГ, диагностируемая у пациентов с АА (АА/ПНГ), МДС (МДС/ПНГ) и крайне редко c миелофиброзом (идиопатический миелофиброз/ПНГ), когда при этих заболеваниях имеются клинические и/или лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза, а в периферической крови определяется клон клеток с ПНГ-фенотипом.
3. Субклиническая форма заболевания (АА/сПНГ, МДС/сПНГ, идиопатический миелофиброз/сПНГ), диагностируемая у пациентов без клинических и лабораторных признаков гемолиза, но при наличии минорного клона клеток с ПНГ-фенотипом (как правило,

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
· общий анализ крови (подсчет ретикулоцитов в мазке);
· иммунофенотипирование периферической крови для выяления процента ПНГ эритроцитов I, II и III типов методом проточной цитофлуориметрии;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, ЛДГ);
· проба Кумбса;
· миелограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
· группа крови и резус фактор;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, ГГТП, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);
· обмен железа (определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и уровень ферритина);
· определение концентрации фолиевой кислоты и витамина В12;
· коагулограмма;
· стандартное цитогенетическое исследование костного мозга;
· общий анализ мочи
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· HLA – типирование;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь лимфатические узлы, почки, у женщин – малого таза;
· рентгенография органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
· миелограмма;
· группа крови и резус фактор
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, ГГТП, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза);
· проба Кумбса;
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза – для женщин.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне[2]:

– общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов в мазке);
– иммунофенотипирование периферической крови для выяления процента ПНГ эритроцитов I, II и III типов методом проточной цитофлуориметрии;
– биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, ЛДГ);
– проба Кумбса
– миелограмма.
– стандартное цитогенетическое исследование костного мозга;
– ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
– ИФА на маркеры ВИЧ;
– ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [2]:
· определение уровня гаптоглобина.
· группа крови и резус фактор;
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, ГГТП, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);
· обмен железа (определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и уровень ферритина);
· Определение концентрации фолиевой кислоты и витамина В12;
· коагулограмма;
· HLA – типирование;
· общий анализ мочи;
· определение уровеня гемосидерина в моче;
· Проба Реберга-Тареева (определение скорости клубочковой фильтрации);
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырьлимфатические узлы, почки, у женщин – малого таза;
· рентгенография органов грудной клетки;
· УЗДГ артерий и вен;
· эхокардиография;
· ФГДС (расщирение вен пищевода);
· суточноемониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез [2,8]:
– слабость;
– быстрая утомляемость;
– острые приступы болей в поясничной области;
– потемнение мочи, преимущественно в ночное время и утром;
– повышенная кровоточивость.

Анамнез: следует обратить внимание на:
– длительно сохраняющуюся слабость;
– быструю утомляемость;
– частые инфекционные заболевания;
– острые приступы болей в поясничной области;
– потемнение мочи, преимущественно в ночное время и утром;
– синдрома Бадда–Киари (тромбоз печеночных вен);
– тромбозы различных локализаций;
– повышенную кровоточивость;
– появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках;
– диспансерный учет по поводу АА или МДС.

Физикальное обследование [8]:
– сочетание бледности и желтушности кожных покровов;
– геморрагические высыпания – петехии, экхимозы различных локализаций;
– одышка;
– тахикардия;
– увеличение печени;
– увеличение селезенки.

Лабораторные исследования:
При подозрении на ПНГ метод проточной цитометрии позволяет установить точный диагноз [9, 10]. Проточная цитометрия является наиболее чувствительным и информативным методом.
· Общий анализ крови: Число ретикулоцитов обычно повышено, и по мазкам периферической крови эритроциты морфологически не отличаются от нормы. Вследствие гемолиза часто в крови присутствуют нормобласты, отмечается полихроматофилия. В результате значительных потерь железа с мочой у больных ПНГ высока вероятность развития дефицита железа, и тогда эритроциты приобретают вид, характерный для ЖДА, — гипохромных с наклонностью к микроцитозу.Число лейкоцитов и тромбоцитов часто снижено. Может наблюдаться и панцитопения различной степени выраженности. Однако, в отличие от апластической анемии, наряду с цитопенией обычно возникает ретикулоцитоз.
· Биохимический анализ крови: В сыворотке крови повышено количество билирубина, свободного гемоглобина и метгемоглобина. Присутствуют признаки внутрисосудистого гемолиза, то есть снижение или отсутствие гаптоглобина, повышение ЛДГ, повышенный уровень свободного гемоглобина и железа в моче. Низкие уровни гаптоглобина постоянно наблюдаются при внутрисосудистом гемолизе, но также бывают в случаях внесосудистого гемолиза, особенно хронического. Поскольку гаптоглобин является и острофазовым реагентом, то наиболее информативно его резкое снижение или отсутствие.
· В моче: могут определяться гематурия и протеинурия. Постоянными признаками, имеющими диагностическое значение, являются гемосидеринурия и выявление кровяного детрита в моче.
· Морфологическое исследование: В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия. Нередко определяются гипоплазия костного мозга, сниженное содержание сидероцитов и сидеробластов.
· Иммунофенотипирование: Ранним и достоверным призаком ПНГ-фенотипа является экспрессия GPI-связанных протеинов: экспрессию CD14 и CD48 определяют на моноцитах, CD16 и CD66b – на гранулоцитах, CD48 и CD52 – на лимфоцитах, CD55 и CD59 – на эритроцитах, CD55, CD58.

Инструментальные исследования [2,8]:
· УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени, селезенки.
· УЗДГ артерий и вен: наличие тромбозов артерий и вен
· ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
· ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [11].
Дифференциальный диагноз провдят с другими видами гемолитических анемий, а при цитопеническом варианте ПНГ – с апластической анемией.

В-12 дефицитная анемия. Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики ПНГ, протекающей с панцитопенией и гемолизом, с В12-дефицитной анемии с гемолитическим синдромом. При обоих этих заболеваниях гемолиз бывает достаточно выражен. Различия между этими заболеваниями представлены в таблице:

Таблица. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией и ПНГ.

ПризнакиВ12-дефицитная анемия с гемолитическим синдромомПНГ с панцитопенией
Нозологическая сущностьАнемия, обусловленная нарушением образования эритроцитов и гемоглобина в связи с дефицитом витамина В-12Вариант приобретенной гемолитической анемии – внутрисосудистый гемолиз, ПНГ
Черная моча+
Появление гемосидерина и гемоглобина в моче+
Повышение содержания свободного гемогобина в крови+
Цветовой показатель кровиПовышен (анемия гиперхромная)Понижен (анемия гипохромная)
Содержание железа в кровиНормальное или несколько повышеноСнижено
Мегалобластный тип кроветворения (по данным миелограммы)ХарактеренНе характерен
Гиперсегментированные нейтрофилы в периферической кровиХарактерныНе характерны

Апластическая анемия. Дифференцировать АА с ПНГприходится тогда, когда апластическая анемия сопровождается развитием гемолитического синдрома. Известно, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется анемией, склонностью к лейкопении, тромбоцитопении. Таким образом, диагностическая ситуация может быть достаточно сложной при выраженном сходстве симптоматики обоих заболеваний. Здесь же следует подчеркнуть, что ведущими симптомами пароксизмальной ночной гемоглобинурии, являются гемосидеринурия и гемоглобинурия, а также высокий уровень свободного гемоглобина в плазме. Этих симптомов нет при апластической анемии. Дифференциальный диагноз двух этих заболеваний представлен в таблице.

Таблица. Дифференциально-диагностические различия между АА с гемолизом и ПНГ.

Пародонтоцид

Пародонтоцид: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Parodontocide

Код ATX: A01AB11

Действующее вещество: эфирные масла растений

Производитель: Московская фармацевтическая фабрика (Россия)

Актуализация описания и фото: 16.05.2018

Цены в аптеках: от 89 руб.

Пародонтоцид – серия комбинированных средств на основе растительных компонентов, предназначенная для профилактики заболеваний десен и ротовой полости.

Форма выпуска и состав

  • раствор для местного применения: бледно-желтая или бесцветная прозрачная жидкость со специфическим пряным запахом (по 15, 25 или 50 мл во флаконе-капельнице из темного стекла, по 25 или 50 мл в темном стеклянном флаконе; в картонной пачке 1 флакон или 1 флакон-капельница);
  • гель (по 15 г в тубе, в картонной пачке 1 туба);
  • спрей (по 25 мл во флаконе с насадкой-распылителем, в картонной пачке 1 флакон);
  • ополаскиватель (по 250 мл во флаконе с мерным колпачком);
  • зубная паста (по 50 или 100 мл в тубе, в картонной пачке 1 туба).

В 100 г раствора для местного применения содержатся следующие действующие вещества:

  • фторид натрия – 13 мг;
  • эвгенол – 250 мг;
  • масло гвоздичное – 250 мг;
  • масло мяты перечной – 500 мг;
  • масло шалфея мускатного – 500 мг;
  • фенилсалицилат – 500 мг;
  • тимол – 360 мг.

Дополнительные компоненты: 96% спирт этиловый ректифицированный, ПЭГ-1500, вода очищенная.

  • действующие вещества: эфирное масло шалфея мускатного, душицы, мяты перечной, гвоздики; тимол, фенилсалицилат, аллантоин;
  • дополнительные компоненты: касторовое масло, глицерин, спирт, лимонная кислота, натриевая соль метилпарабена, гидроксиэтилцеллюлоза, ПЭГ-40, вода очищенная.

Состав спрея: эфирное масло шалфея мускатного, мяты перечной, душицы, гвоздики; натрия фторид, тимол, фенилсалицилат, дополнительные компоненты.

Состав ополаскивателя: эфирное масло шалфея мускатного, мяты перечной, гвоздики; тимол, фенилсалицилат, ксилит, эвгенол, дополнительные компоненты.

Состав зубной пасты: экстракты шалфея лекарственного и мяты луговой, фенилсалицилат, аллантоин, эвгенол, фторид натрия, тимол, вспомогательные компоненты. Массовая доля фторидов – 1000 ppm F.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

  • раствор для местного применения: оказывает антисептическое, болеутоляющее, местное противовоспалительное действие; обеспечивает сохранение приятного мятного привкуса во рту;
  • спрей: противодействует инфицированию и воспалению десен и слизистой оболочки рта, способствует заживлению их травмированных участков, обеспечивает равномерное орошение ротовой полости;
  • гель: содействует ускорению регенерации участков поврежденной слизистой оболочки полости рта и ткани десен (в т. ч при ношении брекетов и после хирургических вмешательств), легко и равномерно наносится на проблемные зоны;
  • ополаскиватель: быстро снимает имеющиеся симптомы воспаления и инфицирования десен и слизистой ротовой полости; не допускает образование зубного налета, устраняет причины, вызывающие неприятный запах изо рта, не требует разведения;
  • зубная паста: предохраняет от инфицирования десны, защищая от кариеса зубы, укрепляет эмаль, предупреждает образование зубного налета.

Активные компоненты всех форм выпуска Пародонтоцида не оказывают негативного влияния на естественную микрофлору полости рта, уменьшают воспаление десен и слизистой ротовой полости, снижают кровоточивость десен, угнетают рост болезнетворных микроорганизмов в полости рта, не окрашивает зубную эмаль и пломбы при длительном применении.

Показания к применению

Средства из серии Пародонтоцид по уходу за полостью рта рекомендуется применять для ее дезодорации, также при следующих состояниях/заболеваниях:

  • стоматит (для раствора – хронический рецидивирующий и острый);
  • пародонтит;
  • воспаление слизистой оболочки ротовой полости;
  • гингивит (кровоточивость, болезненность и воспаление десен);
  • гнойно-воспалительные процессы в полости рта (для раствора);
  • болезненность десен при ношении зубных протезов и брекетов;
  • травматические повреждения десен, в т. ч. обусловленные хирургическими вмешательствами (удалением зуба, снятием зубного камня и другими) в целях улучшения процесса регенерации (для раствора, спрея и геля);
  • чувствительность зубов (для спрея);
  • кариес, профилактика (для пасты).

Противопоказания

  • беременность и период кормления грудью (для раствора);
  • гиперчувствительность к любому из составляющих Пародонтоцида.

Инструкция по применению Пародонтоцида: способ и дозировка

Все препараты серии применяют местно. Средства следует использовать периодическими курсами, продолжительностью 4 недели, а затем проводить перерыв в течение 3–4 недель. Для достижения лучшего терапевтического эффекта рекомендуется комплексное использование всех форм выпуска Пародонтоцида.

Раствор

Раствор Пародонтоцид применяют в виде полосканий ежедневно 2 раза в сутки (утром и вечером) после чистки зубов, по 15–20 капель, разведенных в ⅓ стакана теплой воды. Полоскать рот требуется в течение 1–3 минут. При проведении процедуры особенно тщательно следует обрабатывать межзубные промежутки. Нельзя допускать проглатывания раствора.

После завершения полоскания можно несколько неразбавленных капель средства нанести на марлевый или ватный тампон с целью последующего массажа десен, который следует выполнять в направлении от десны к верхней части зубов.

Гель Пародонтоцид предназначен для локального нанесения на проблемную область десны. Перед проведением процедуры следует тщательно вымыть руки и затем, выдавив полоску геля длиной 1 см, нанести ее ватным тампоном или пальцем на воспаленный участок десны, или слегка массируя, распределить равномерно по всей ее поверхности.

При проведении аппликаций препарат требуется нанести на марлевую полоску и затем приложить ее к десне на 10–15 минут. Во время процедуры может ощущаться легкое жжение. После нанесения средства не рекомендуется принимать пищу, пить и полоскать рот в течение 30 минут.

Применять гель следует 2–3 раза в сутки на протяжении 7–10 дней.

Спрей

Спрей Пародонтоцид рекомендуется использовать после чистки зубов в утреннее и вечернее время, а также после еды в течение дня. Для проведения орошения слизистой оболочки рта и десен, следует, держа флакон в вертикальном положении, направить распылитель в рот и нажать 1–2 раза на дозатор.

Средство удобно в применении, его можно носить с собой и использовать на протяжении дня после приема пищи.

Ополаскиватель

Для проведения полоскания препарат следует отмерить колпачком до метки 10 мл. Ополаскиватель можно использовать в неразбавленном виде или при желании развести равным количеством воды. Полоскания следует проводить после чистки зубов или приема пищи 2–4 раза в сутки, на протяжении не менее 1 минуты. После процедуры в течение 30 минут не следует пить, принимать пищу и полоскать рот.

Ополаскиватель Пародонтоцид нельзя глотать.

Зубная паста

Пасту Пародонтоцид рекомендуется применять не реже 2 раз в сутки и чистить зубы в течение не менее 2–3 минут.

Побочные действия

На фоне использования Пародонтоцида возможно появление аллергических реакций, в редких случаях – контактной экземы.

Передозировка

Случаи передозировки не зафиксированы.

Особые указания

Препарат запрещено принимать внутрь.

Лицам, которым не рекомендуется использовать фторсодержащие средства по уходу за полостью рта, требуется учитывать, что зубная паста и спрей включают в состав фтор.

Спрей и раствор Пародонтоцид содержат спирт.

В состав ополаскивателя не входят хлоргексидин, спирт и триклозан.

Применение при беременности и лактации

Раствор для местного применения не рекомендуется использовать в период беременности и лактации.

Гель, спрей, ополаскиватель и зубную пасту Пародонтоцид беременным и кормящим грудью женщинам можно применять только после консультации специалиста.

Применение в детском возрасте

Согласно инструкции, Пародонтоцид рекомендуется использовать подросткам старше 14 лет.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие средства с другими лекарственными препаратами/веществами не установлено.

Аналоги

Известных аналогов Пародонтоцида не имеется.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, защищенном от проникновения света, недоступном для детей, при температуре до 20 °C.

Срок годности раствора, спрея, геля и ополаскивателя – 2 года; зубной пасты – 2,5 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается без рецепта.

Отзывы о Пародонтоциде

Отзывы о Пародонтоциде преимущественно положительные. Пользователи чаще всего характеризуют препараты этой серии как недорогие, эффективные и качественные средства на основе натуральных компонентов, имеющие приятный вкус и травяной аромат. Согласно отзывам, данные препараты быстро и качественно снимают воспаление, болезненность, повышенную чувствительность и кровоточивость десен, борются со стоматитом, травматическими поражениями полости рта, а также защищают эмаль зубов и устраняют неприятный запах изо рта. Отмечают, что все средства Пародонтоцид подходят для профилактики заболеваний десен и полости рта, они не приводят к потемнению зубной эмали и пломб.

К недостаткам препарата относят отсутствие пролонгированного действия средств после их применения. Некоторым пользователям не нравится ярко выраженный травяной вкус пасты, резковатый вкус ополаскивателя, чувство жжения после нанесения спрея и необходимость разводить раствор в воде, что не всегда бывает удобно.

Цена на Пародонтоцид в аптеках

Цена на Пародонтоцид зависит от формы его выпуска и может примерно составлять:

  • раствор для местного применения: 25 мл – 85–100 руб., 50 мл – 105–130 руб.;
  • гель для гигиены рта: 15 мл – 130–170 руб.;
  • спрей: 25 мл – 110–160 руб.;
  • зубная паста: 50 мл – 105–170 руб.;
  • ополаскиватель: 250 мл – 200–230 руб.

Пародонтоцид: цены в интернет-аптеках

ПАРОДОНТОЦИД 25мл раствор для местного применения

ПАРОДОНТОЦИД зубная паста 50мл

ПАРОДОНТОЦИД гель для десен 15г

ПАРОДОНТОЦИД спрей для полости рта 25мл

Пародонтоцид спрей 25мл

Зубная паста пародонтоцид 50мл

Пародонтоцид гель туба 15г

ПАРОДОНТОЦИД ополаскиватель для полости рта 250мл

Образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, специальность “Лечебное дело”.

Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Печень – это самый тяжелый орган в нашем теле. Ее средний вес составляет 1,5 кг.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его “мотор” остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Восстановительный период после любого хирургического вмешательства требует от пациента крайне бережного отношения к своему здоровью. Но что делать, если нужно с.

Ссылка на основную публикацию