Что такое острый катаральный гайморит и как его лечить правильно у взрослых и детей

Что такое катаральный гайморит и как его лечить?

Двухсторонний катаральный гайморит всегда возникает в результате простудных и вирусных инфекций. Гайморова пазуха, расположенная в верхней лицевой части черепа, связана своим выводным отверстием с полостью носа. При вирусном воспалении слизистой носа возникает отек и сужение выводных отверстий. В результате застоя слизи и воспаления носовой полости начинает развиваться катаральный гайморит, лечение которого требует специального подбора терапевтических препаратов.

Застой слизи является благоприятной средой для болезнетворных микроорганизмов. Как лечить двухсторонний гайморит может сказать только опытный отоларинголог. Катарльная форма гайморит должна лечиться с помощью комплекса медицинских мероприятий, направленных на удаление как симптомов, так и причин заболевания.

Симптомы катарального гайморита

Симптоматика двухстороннего синусита зависят от стадии заболевания. Для катаральной и экссудативной формы характерны:

  • нарушение носового дыхания,
  • боли в области гайморовых пазух,
  • водянистые выделения из носа.

Лечение двухстороннего гайморита должно всегда быть комплексным, если он перешел в гнойную стадию. На начальной стадии врач может назначить симптоматическое лечение, без использования антибиотиков.

Если развился катаральный гайморит, симптомы которого проявляются в кашле и отеке носоглотки, то может потребоваться прием антибиотиков. Хроническая форма заболевания возникает чаще всего из-за неправильного лечения, или несвоевременного обращения к врачу.

Двусторонний катаральный гайморит на ранней стадии не проявляется в виде повышенной температуры тела, что очень опасно. При острой гнойной фазе температура может подняться до 40 градусов и сопровождаться головной болью. Острый катаральный гайморит у детей и взрослых чаще всего появляется в следствии осложнений простудных заболеваний в холодное время года

Причины появления катарального гайморита

Основной причиной острой формы болезни является вирусная инфекция и переохлаждение. Дополнительным условием может служить снижение иммунитета на фоне бактериального заражения полости носа, аденоидов, искривления, или травмы носа.

Хронический катаральный гайморит у детей и взрослых возникает в результате не вылеченного острого гайморита, очагов хронической инфекции в носоглотке. Как лечить катаральный гайморит с гнойными выделениями может рассказать только врач. Начать лечение необходимо при первых признаках болезни.

Если у ребенка появились зеленоватые выделения из носа, жалобы на головную боль, температура, то следует сразу обращаться к отоларингологу.

У детей острая форма двухстороннего гайморита часто переходит в хроническую, намного тяжелее поддающуюся лечению. Если симптомы острого двустороннего гайморита не исчезают в течение 6 недель, то болезнь приобрела хронический характер.

Виды катарального гайморита

Что такое катаральный гайморит, чем он отличается от обычного? Это один из видов воспаления носовых пазух, вызванный вирусным инфицированием на фоне ослабления иммунной системы.

По характеру течения воспалительного процесса различают катаральный гайморит:

  • односторонний;
  • двухсторонний.

Катаральный двусторонний острый гайморит считается наиболее легкой формой болезни. Вирус вызывает появление незначительного отека слизистой, выделение бесцветного, тягучего отделяемого без запаха. Хронический катаральный гайморит возникает из-за недолеченной острой формы заболевания, отитов, фарингитов, воспаления бронхов и тонзиллитов.

У пациента, страдающего односторонним катаральным гайморитом, болит половины головы со стороны поражения, отмечаются отдающие боли в верхней челюсти, зубах, ухе. При отечно катаральном гайморите больного беспокоит:

  • отечность век,
  • изменения кожной чувствительности на щеке с пораженной стороны;
  • головные боли в области отека;
  • повышенная температура;
  • слабость и недомогание.

Реже встречается катаральный двухсторонний гайморит. При такой форме заболевания больные чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность.

Чаще и при одностороннем, и при двухстороннем гайморите наблюдается сильная заложенность носа, вынуждающая дышать через рот, ухудшение обоняния, вкуса, быстрая утомляемость, снижение трудовой активности.

Левосторонний катаральный гайморит, как правосторонний катаральный гайморит должны своевременно лечиться у лор-сециалиста. Это позволит избежать тяжелых осложнений и развития инфицирования важных органов слуха, зрения и дыхания.

Диагностика заболевания

У взрослых диагностика проводится с помощью:

  • рентгеноскопии,
  • диагностической пункции,
  • ультразвукового исследования.

Для диагностики у детей и беременных рентген обычно не используют. Для обследования применяется безопасный метод диафаноскопии. В ходе этого исследования изучают прозрачность гайморовой полости, помещая в рот специальную лампу Геринга. Своевременная диагностика помогает быстро вылечить двухсторонний гайморит. Лечение врач назначает всегда в индивидуальном порядке.

Гнойный острый двухсторонний гайморит лечат всегда с помощью приема антибиотиков, которые подбираются врачом всегда индивидуально для больного. Учитывается возраст, состояние здоровья пациента и наличие хронических заболеваний.

Осложнения

Если не лечить вовремя катаральный гайморит у взрослых и у детей, то возможны тяжелые осложнения в виде инфицирования верхних пазух черепа, менингита, воспаления костной ткани и общего инфицирования организма.

Опасным является и нарушение дыхательной функции у ребенка. Постоянная заложенность носовых проходов становится причиной хронического кислородного голодания важных тканей и органов.

Если не лечить хронический двусторонний гайморит.то может развиться сердечная и почечная недостаточность, повышенное артериальное давление.

Способы лечения

Как и чем лечить 2 х сторонний гайморит, скажет только отоларинголог после осмотра пациента. Для этого нужно записаться на прием к специалисту, который проведет обследование, сделает все необходимые анализы, выявит этиологию заболевания и подберет эффективные способы лечения, устраняющие двухсторонний гайморит и его симптомы.

Если начать лечить двухсторонний гайморит на первых этапах, то можно при помощи симптоматического лечения избежать развития гнойной формы и полностью устранить заболевание.

Кроме визуального осмотра может назначаться дифференциальная диагностика гайморита: рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование или КТ. Только тщательное обследование позволит точно определить степень развития болезни, патогенную микрофлору, которая его вызывает, очаги локализации воспаления, эффективное лечение, купирующее гайморит.

После постановки диагноза врач назначает соответствующие лекарственные препараты и схемы их приема. Лечение всегда носит комплексный характер, так как назначаются несколько видов медикаментов:

  • антибиотики;
  • нестероидные противовоспалительные средств;
  • антигистаминные препараты;
  • иммуномодуляторы.

Только отоларинголог сможет вылечить полностью хронический гайморит, назначив комплексную терапию гайморита препаратами разного действия.

Для снятия воспаления и инфицирования носовых пазух проводится следующая терапия гайморита:

  • этиологическое, которое устраняет причины возникновения заболевания.
  • патогенетическое, которое оказывает влияние на развитие болезни.
  • симптоматическое, которое облегчает симптомы заболевания.

Если консервативное лечение не дает положительного результата, проводится пункция гайморовых пазух. В ходе его проведения делается прокол и создается свищ, способствующий оттоку гноя из пазух.

При распространении гнойной инфекции в районе головного мозга проводится хирургическая операция. С ее помощью из пазух удаляется скопившаяся слизь.

Прием антибиотиков

На начальном этапе заболевания лечение гайморита врачи рекомендуют проводить местными легкими антибиотиками.

При гнойной тяжелой форме лечение воспаленного синуса проводится антибиотиками пенициллиновой группы.

Симптоматическое лечение

Для снижения отека слизистой, облегчения дыхания врачи назначают антигистаминные препараты.

Отоларинголог назначает противовоспалительные препараты нестероидной группы.

Гомеопатические лекарства всегда подбираются в индивидуальном порядке. Практикующие медики считают, что наиболее эффективны препараты.

Для лучшей работы иммунной системы назначают иммуномодуляторы.

Физиотерапия

В дополнение к медикаментозному лечению врач может назначить специальные виды лечения, такие как:

  • УВЧ.
  • соллюкс.
  • электрофорез.
  • ингаляции.
  • солевой раствор.

Народные средства

Для уменьшения головных болей, которые возникают у больных гайморитом, можно воспользоваться травяными отварами для промывания носовых пазух, используя для их приготовления:

  • конский щавель.
  • весеннюю примулу.
  • душицу.
  • черную бузину.

Купить лечебные сборы можно в аптечной сети. При использовании народных методов лечения следует помнить, что они должны быть дополнением к основному курсу терапии, назначенной лечащим врачом. Нельзя прогревать нс при двухстороннем гайморите, если он протекает в гнойной форме.

Желтоватые густые выделения при остром гайморите у ребенка указывает на то, что болезнь перешла уже в гнойную форму. Теплые компрессы, паровые ингаляции вызовут резкое ухудшение здоровья ребенка.

В домашних условиях при двустороннем гайморите следует проводить ежедневное промывание носа разными растворами:

  • фурацилином,
  • солевым раствором,
  • аптечными средствами, такими как Долфин, Аква Марис, Аквалор.

Опасность самолечения

Опасность самолечения состоит в том, что острая форма может перейти в гнойную. Если на начальном этапе сразу же обратиться к врачу, то можно вылечить заболевание без приема антибиотиков. Важно помнить, что разные формы заболевания требуют специфического лечения, правильно назначить которое сможет только врач.

Часто самолечение приводит к тяжелым осложнениям и хроническому заболеванию. Инфекция надолго поселяется в организме, каждый раз активизируясь в холодное время года.

Выводы и заключение

Катаральный гайморит чаще всего бывает односторонним. Его обычно вызывает вирусная инфекция, которая является результатом не до конца вылеченного гриппа или ОРВИ. Лечить такой гайморит нужно как можно скорее. Его отличает довольно тяжелая симптоматика, проявляющаяся в большом выделении слизи, головной боли и отечности. Чем быстрее пациент обратиться к врачу за помощью, тем проще будет вылечить катаральный гайморит и не дать перейти ему в острую форму с гнойными выделениями.

На ранних этапах катаральный гайморит вирусной этиологии можно вылечить без приема антибиотиков, подобрав правильно противовирусные препараты.

Эндартерэктомия

Эндартерэктомия – оперативное вмешательство, направленное на восстановление нормального течения кровяного тока в артериях за счёт удаления из них атероматозных (холестериновых) бляшек. Операция «эндартероэктомия» даёт возможность очистить просвет периферических артерий, которые были закупорены вследствие такого хронического заболевания, как атеросклероз. Благодаря ей снижается вероятность развития более серьёзных последствий в виде первичного и повторного инсультов.

Пройти эндартерэктомию сонной и бедренной артерий в Москве предлагают специалисты отделения сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ. В нашей многопрофильной клинике имеется всё необходимое для проведения комплексных диагностических исследований, постановки точного диагноза и проведения каротидной эндартерэктомии в соответствии с международными стандартами. Приём ведут лучшие отечественные специалисты: доктора наук и профессора, имеющие за плечами десятилетия опыта научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.

  • Первичная консультация – 2 700
  • Повторная консультация – 1 800

Записаться на прием

Эндартерэктомия: показания и противопоказания

Коронарная эндартерэктомия считается безопасным и эффективным методом лечения атеросклероза. За счёт удаления атеросклеротических масс она позволяет устранить опасные для здоровья и жизни пациента стенозы кровеносных артерий и улучшить кровоснабжение тканей головного мозга.

Эндартерэктомию назначают пациентам, страдающим от тяжёлых форм атеросклероза, при которых консервативное лечение не даёт желаемых результатов. Проведение данной операции целесообразно при:

  • стенозе просвета кровеносного сосуда более чем на 70%;
  • формировании нестабильных тромбов, способных оторваться в любой момент;
  • ишемических атаках;
  • нарушениях чувствительности различных частей тела пациента;
  • развитии сосудистой деменции;
  • интенсивных головных болях;
  • двухстороннем поражении сонных артерий на фоне гипертонической болезни;
  • некротических процессах и серьёзных нарушениях в работе внутренних органов;
  • уже перенесённом инсульте для исключения его рецидивов.

Эндартерэктомию не проводят при существовании рисков для жизни пациента. Противопоказаниями являются:

  • Сужение сосуда менее чем на 30%;
  • Пожилой возраст (старше семидесяти лет);
  • Инфаркт или инсульт, перенесённый ранее чем за полгода до эндартерэктомии;
  • Наличие в анамнезе прогрессирующей сенильной деменции альцгеймеровского типа;
  • Тяжёлые и острые формы гипертонической болезни;
  • Сахарный диабет;
  • Серьёзные заболевания сердца;
  • Опухоли злокачественной этиологии;
  • Серьёзные нарушения кровообращения в хронической форме;
  • Неврологические заболевания.

Операция «Каротидная эндартерэктомия»: подготовка

Перед эндартерэктомией наши специалисты проводят комплексные диагностические исследования, которые позволяют:

  • исключить противопоказания;
  • определить степень нарушения тока крови;
  • оценить состояние кровеносных сосудов;
  • детально спланировать проведение операции.

Для этого они назначают пациенту прохождение следующих диагностических исследований:

  • Анализ крови (общий и биохимия);
  • Измерение АД;
  • Коагулологические тесты (свёртываемость крови);
  • Электрокардиография;
  • УЗ-сканирование кровеносных сосудов и сердца;
  • Магниторезонансная томография черепа;
  • Ангиография кровеносных сосудов головного мозга.

За неделю до эндартерэктомии пациенту назначают приём антикоагулянтов (для угнетения активности свёртываемости крови) и антиагрегантов (для препятствия тромбообразованию). В течение двенадцати часов перед операцией ему нельзя кушать и пить.

Эндартерэктомия: техника и виды

Эндартерэктомия проводится под общей или местной анестезией. Её подбирают в зависимости от его индивидуальных показаний. Техника хирургического вмешательства предусматривает следующие этапы:

  • Подключение оперируемого к системам, контролирующим и обеспечивающим сердечную деятельность (они мониторят уровень артериального давления и кислорода в крови, а также сердечный ритм);
  • Хирург разрезает кожный покров в проекции кровеносного сосуда, рассекает подкожную клетчатку и, если это необходимо, мышечные ткани;
  • Используя специальный инструментарий, он отделяет поражённый кровеносный сосуд от окружающих его тканей и аккуратно вытягивает его для того, чтобы обеспечить себе доступ для выполнения дальнейших манипуляций;
  • В зависимости от выбранной методики эндартерэктомии либо осуществляется зажим выделенного сосуда с двух сторон от атероматозной бляшки, либо проводится шунтирование, направленное на создание альтернативного пути для тока крови.

Дальнейший ход эндартерэктомии зависит от выбранной хирургом методики:

Эверсионная эндартерэктомия применяется при небольших бляшках и тромбах или в том случае, если они находятся возле области разделения кровеносных сосудов.

Боремся с инсультами. Подготовка к каротидной эндартерэктомии

Суть проблемы. 40-60% всех инсультов связано с наличием атеросклеротической бляшки в развилке общей сонной артерии, расположенной на шее. Ее ветвь – внутренняя сонная артерия в среднем, каждая (правая и левая примерно в равной степени) по 40 % обеспечивает кровью головной мозг.

По результатам исследований Вам, из-за наличия атеросклеротической бляшки в сосудах, питающих кровью головной мозг показано выполнение сложного хирургического вмешательства на сонных артериях – каротидной эндартерэктомии.

При разрушении этой бляшки и/или развитии тромба на ее поверхности этот кровоток в течение нескольких минут прекращается – итог – инфаркт мозга (инсульт).

У пациентов со стенозом ВСА менее 80%, риск возникновения инсульта составляет около 2% в год и увеличивался до 9,8 и 14,4% у пациентов со стенозами 80-89% и 90-99% соответственно.

Читайте также:  Опухло колено и болит при сгибании: лечение, причины боли и отека

В острый период инсульта летальность достигает 35%, а к концу первого года заболевания увеличиваясь еще на 20%; к прежней работе возвращаются не более 20% больных. Через пять лет после инсульта в живых остается только 43% больных. После перенесенного инсульта риск развития повторного нарушения в течение первых 30 дней составляет 2-3%, в первые шесть месяцев после заболевания 9%, а в течение первого года достигает 10-16%.

У 80% пациентов после нарушения мозгового кровообращения сохраняются последствия: через 6 месяцев 18% пациентов испытывают речевые нарушения (не могут говорить или понимать речь), 22% не способны самостоятельно ходить (прикованы к постели), 53% нуждаются в посторонней помощи в быту (инвалидность 1 группы).

В России инсульт занимает второе место как причина смерти после заболеваний сердечно – сосудистой системы, первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, эти показатели не только являются одними из самых высоких в мире, но и имеют тенденцию к росту.

Решение проблемы

Каротидная эндартерэктомия хирургическая операция, в результате которой из просвета артерий удаляется причина развития ишемического инсульта – атеросклеротическая бляшка. На настоящий момент эта операция имеет ДОКАЗАННЫЙ (в том числе на основании международных многоцентровых исследований), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ эффект в плане профилактики развития ИШЕМИЧЕСКОГО инсульта (геморрагический инсульт – «кровоизлияние в мозг» имеет другие причины и методы лечения).

Например в работе А. В. Покровского (советский и российский хирург, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук (1997) и Российской академии наук (2013)) показано, что у 94% пациентов после каротидной эндартерэктомии в сроки до 16 лет не отмечается неврологической симптоматики в бассейне оперированной артерии.

Что это за операция?

Минимально необходимым разрезом на передней поверхности шеи, выделяется сонная артерия, после осмотра сосудов ангионеврологм принимается решение о методе операции, далее сосуды пережимаются специальными «нежными» зажимами, сосуд рассекается, из него удаляется атеросклеротическая бляшка, затем с использованием микрохирургического оборудования восстанавливается целостность сосуда и производится наложение швов на ранее выполненный разрез.

Почему это надо делать у нас?

В нашем центре данная операция выполняется в 95% случаев без использования общего наркоза – под местной анестезией («замораживание»). Плюсы этого метода – сохраняется контакт с больным во время операции и надежно контролируется степень нарушения кровотока в головном мозге после пережатия сонных артерии, исключаются осложнения, связанные с общей анестезией и искусственной вентиляцией легких (особенно актуально в период пандемии!), снижается риск операции для пациентов с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом, ранее перенесенными инсультами, пациентов старше 80 лет, с другой серьезной сопутствующей патологией (требуется уточнение при консультации).

Расширяются возможности хирургической коррекции у пациентов, которые по тем или иным причинам имеют повышенный риск общей анестезии. В послеоперационном периоде пациент наблюдается высокопрофессиональной командой врачей, незамедлительно реагирующих на любые возможные проблемы пациента в необходимом объеме.

Если я попаду в те 5%, кому нужна общая анестезия?

Риск возможной общей анестезии оценивается у всех пациентов заранее (именно поэтому и нужно такое количество обследований перед операцией). Если риски возможной общей анестезии высокие, решение о выполнении операции в нашем центре будет приниматься консилиумом высокопрофессиональной команды врачей, настроенных помочь Вам.

Мы способны оказать помощь при самых сложных случаях, но самое главное для нас – Ваше здоровье и жизнь! Современная общая анестезия, выполненная при необходимости и по показаниям в тех случаях, когда она показана – у нас безопасна и управляема.

Какие риски операции?

По результатам международных исследований, доля возможных осложнений после данной операции, включая фатальные, не должна превышать 3% (смотрите суть проблемы).

Кто мне будет делать операцию?

Операцию будет выполнять команда врачей клиники НТ-Медицина и медсестер во главе с сердечно-сосудистым хирургом Сергеем Вячеславовичем Теребиновым.

Каков опыт врача?

Опыт сердечно – сосудистой хирургии с 2010 года. Операций на сонных артериях под местной анестезией выполнено более 200, процент перехода на общую анестезию при наличии показаний менее 2%, летальность – 0%, процент инсультов после операции – 1,0%.

В число этих более 200 пациентов входит 36 пациентов с ранее перенесенными инсультами, вы том числе с «большими» кистами мозга 3, 12 случаев после ОНМК менее 7 дней от его развития, 3 случая после транзиторной ишемической атаки, 1 случай двусторонней каротидной эндартерэктомии с периодом между операциями в 7 дней, 2 операции при «перегибе» (кинкинг – синдром) внутренней сонной артерии.

В данную группу не входят пациенты, которым сосудистый хирург Сергей Вячеславович Теребинов, помимо удаления атеросклеротических бляшек из сонных артерий, одновременно делал операцию на сердце – коронарное шунтирование (15 пациентов, из них двое – коронарное шунтирование на бьющемся сердце) или операции по восстановлению кровотока в артериях нижних конечностей – 11 случаев.

В чем минусы операции под местной анестезией?

Помимо вышеперечисленных плюсов, местная анестезия на шее имеет и ряд понятных, но контролируемых недостатков: многие пациенты не хотят «присутствовать» на операции.

Нам понятно Ваше волнение и переживания во время процесса удаления атеросклеротической бляшки – Вы будете слышать «как проходит» операция, однако, все эти неприятные для Вас моменты, компенсируются значительным повышением безопасности хирургического вмешательства, чего добивается наша команда, и чего, я уверен, хотите и Вы!

Во время операции могут возникать болезненные ощущения в области операционной раны. О большинстве из них на том или ином этапе операции оперирующий хирург знает заранее и заранее добавит обезболивающего раствора, нельзя забывать об индивидуальных особенностях организма – если возникает дискомфорт во время операции – сообщите – наша команда немедленно отреагирует.

Как протекает послеоперационный период?

В послеоперационном периоде Вы будете доставлены в реанимацию, где проведете время до стабилизации Вашего состояния и отслеживания возможных осложнений. В области раны будет установлен дренаж (трубка), который будет удален на следующее утро.

Пить и питаться Вам можно будет в ближайшие часы после операции при отсутствии противопоказаний. Боли в области раны будут устранены с помощью аналгетиков.

Вам назначат лечение, направленное на снижение свертываемости крови.

После перевода из реанимации пациент находится в 1-2-х местных палатах, более напоминающих номера отличного отеля, но с медицинской спецификой (кнопка вызова, функциональные кровати, круглосуточное наблюдение, палаты для пациентов с ограниченными возможностями).

Когда я буду дома?

После удаления дренажа и перевода в палату Вы будете настойчиво возвращаться к обычному Вашему образу жизни. После контроля необходимых анализов и контроля результата операции с помощью УЗИ, Вы будете выписаны с подробными рекомендациями в письменной форме.

Что делать дальше?

При выписке Вам будет назначен день контрольного осмотра с необходимыми обследованиями. Дальнейшая тактика по результатам осмотра

Эндартерэктомия из артерии

Используйте навигацию по текущей странице

  • О методе
  • Заболевания
  • Врачи
  • Вопросы/ответы
  • Советы и статьи

Кратко об эндартерэктомии

Эндартерэктомия – операция по очистке артерии от тромба и восстановление нормального кровотока через неё. Операция представляет собой удаление закупоривающего материала изнутри артерии, а также удаляет любые атеросклеротические отложения. Целью эндартерэктомии является освобождение просвета артерии для свободной циркуляции крови по ней. Коронарная эндартерэктомия включает удаление окклюзионного (закупоривающего) материала из коронарной артерии (одной из артерий , питающей сердечную мышцу). Каротидная эндартерэктомия – это удаление окклюзионного материала из сонной артерии, которая приносит кровь к головному мозгу.

Преимущества эндартерэктомии в ИСЦ

Показания и противопоказания к эндартерэктомии

Показаниями к проведени. эндартерэктомии являются:

  • Острые артериальные эмболии
  • Артериальный тромбоз на фоне атеросклеротических бляшек (атеротромбоз).
  • Удаление тромбов из сосудистых протезов.
  • критические состояния (инфаркт, инсульт);
  • истощение организма;
  • беременность в третьем триместре или тяжело протекающая беременность с поздним гестозом;
  • злокачественные новообразования;
  • посттромбофлебитический синдром

Подготовка к эндартерэктомии

Прежде чем осуществить хирургическое вмешательство по поводу эндартерэктомии, следует пройти ряд обследований:

  • Электрокардиография (ЭКГ)
  • Эхокардиография
  • Анализ крови на свертываемость
  • Биохимический анализ крови
  • Постоянное измерение артериального давления
  • УЗИ сосудов
  • Ангиография
  • МРТ головы в случае закупорки сосудов головы и головного мозга
  • Отказ от еды и воды за 12 ч до операции

Обезболивание при эндартерэктомии

Как проходит эндартерэктомия

В случае закупорки сонной артерии проводится каротидная эндартерэктомия. На операционном столе делается анестезия. Затем производится надрез в зоне формирования бляшки. С помощью специального инструмента врач выскабливает бляшку из артерии, после чего сосуд зашивается и кожа над ним. Таким же способом удаляются бляшки из сосудов конечностей в случае их закупорки. Если артерия выворачивается и тромб отделяется от стенки сосуда – это открытый способ эндартерэктомии. А при помощи некоторых медицинских инструментов иногда проводят полузакрытый метод удаления тромбов из артерии.

Возможные осложнения при эндартерэктомии

Иногда, как и при любом хирургическом вмешательстве, могут возникнуть следующие осложнения :

  • инфекционные осложнения послеоперационной раны;
  • рецидив тромбообразования после операции;
  • разрушение тромба и его миграция в сердце, легочную артерию или другие сосуды;
  • кровотечение из раны в ранние или поздние сроки после операции.

Прогноз после эндартерэктомии

Программа наблюдения после эндартерэктомии

Послеоперационный период после эндартерэктомии включает в себя длительный прием назначенных лекарственных препаратов. Ровно через 1 месяц врач обязан осмотреть пациента ,перенесшего эндартерэктомию на предмет возникновения осложнений. Так как основной причиной возникновения бляшек, закупоривающих сосуды, является атеросклероз, то программа наблюдения включает в себя, в первую очередь, исключение факторов риска. Тем самым следует :

  • Исключить вредные привычки, главным образом, курение!
  • Следить за питанием, исключая продукты, содержащие холестерин.
  • Снизить вес, если имеется его избыток.
  • Заниматься дозированно физической нагрузкой
  • Принимать препараты, снижающие уровень холестерина в крови
  • Нормализовать артериальное давление при помощи препаратов, которые назначил Вам лечащий врач.
  • Организовать свой день, чтобы исключить появление стрессовых ситуаций!
  • Выполнять все рекомендации Вашего лечащего врача
  • Прислушиваться к своему организму, следить за возникновением неприятных ощущений, препятствующих нормальной жизнедеятельности. А в случае возникновения таковых, немедленно обращаться за медицинской помощью!

Каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек из сонных артерий)

Используйте навигацию по текущей странице

  • О методе
  • Заболевания
  • Стоимость
  • Врачи
  • Вопросы/ответы
  • Советы и статьи

Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.

При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.

Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани – ишемическому инсульту.

Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.

Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.

Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центре

Сосудистые хирурги нашего центра обладают большим успешным опытом каротидных эндартерэктомий под местной анестезией. В нашей клинике применяется именно такой метод обезболивания, так как сохранение сознания является залогом успеха безопасной операции на каротидной бифуркации.

На основании пробы с временным пережатием сонной артерии у пациента в сознании мы определяем необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время каротидной эндартерэктомии.

В нашей клинике сонные артерии всегда обследуются на протяжении, так как иногда атеросклеротические бляшки могут располагаться на нескольких уровнях и устранение только одной из них может спровоцировать тромбоз. По этой же причине мы иногда применяем гибридное вмешательство — удаление атеросклеротической бляшки из каротидной бифуркации (каротидная эндартерэктомия) и ангиопластика со стентированием внутримозгового отдела артерии. Стоимость каротидной эндартерэктомии доступна большинству пациентов, а с 2019 года наша клиника имеет возможность выполнять эту операцию по ОМС бесплатно для пациентов.

Обезболивание при операции

В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.

В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.

Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает “уплывать”, то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.

Читайте также:  Перелом глазницы орбиты глаза. Краниофациальная травма. Переломы орбиты

Как проходит операция

После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.

В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.

После артериотомии проводится эндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда. При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются. После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.

После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.

Возможные осложнения

Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:

  • Инсульт во время или после операции – развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
  • Кровотечения из зоны операции – потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
  • Повреждение подъязычного или возвратного нерва – следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.

Прогноз в послеоперационном периоде

После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет. Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии – рестеноз. Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство. Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов – баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.

Особенности оперативного вмешательства по методике эндартерэктомии

Атеросклероз – хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к стенозированию просвета артерий и развитию недостаточности кровообращения в том или ином органе или бассейне [9]. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2-3% населения. Эти заболевания больше распространены в экономически развитых странах среди мужчин среднего и пожилого возраста, из них доля страдающих ХОЗАНК составляет 5%. В течение нескольких лет заболевание может протекать с маловыраженными симптомами или асимптомно [10].

Частота развития тяжелой ишемии конечностей колеблется от 20 до 70%. Проведенные эпидемиологические исследования основывались на различных методиках подсчета числа больных с тяжелой ишемией конечности. Высокие ампутации, выполненных у этих больных в США, Великобритании, Норвегии и Дании, составляют соответственно 280, 150, 250 и 280 на 1 млн населения. Известно, что в 25% наблюдений при тяжелой ишемии требуется выполнение высокой ампутации конечности. Таким образом, число этих больных должно составлять от 600 до 1000 на 1 млн населения [7]. Эффективность бедренно-подколенных реконструкций составляет 65 и 75% при применении синтетического протеза и аутовены соответственно. До сих пор проблема реконструкции артерий бедренно-подколенного сегмента далека от разрешения.

Материал и методы

Были проанализированы результаты хирургического лечения 114 больных, находившихся на лечении в отделении экстренной сосудистой хирургии за период 2000-2008 гг.

При обследовании больных облитериующим атеросклерозом артерий бедренно-подколенного сегмента принимали во внимание жалобы, анамнез заболевания, клинические проявления болезни, данные лабораторно-биохимических, рентгенологических, ультразвуковых, ангиографических исследований, спиральной компьютерной томографии.

Все клинические и биохимические исследования проводили по унифицированным методикам.

Для определения характера окклюзирующих процессов проводили ультразвуковое триплексное сканирование (УЗТС), ангиографическое исследование, спиральную копьютерную томографию. УЗТС выполняли на аппаратах Siemens G-50, Siemens G-60S (Германия). Использовали конвексный датчик 2,5 мГц при изучении брюшной аорты и подвздошных сосудов и линейный датчик 5,1 мГц при исследовании артерий нижних конечностей. При данном виде исследования определяли уровень сужения, стуктуру, протяженность, состояние и толщину стенок артерии. Исследование применяли как первичный скрининг, позволяющий оценить состояние кровообращения, так и для динамического наблюдения.

Качественная оценка основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы.

Ангиографические исследования выполняли на установке рентгенодиагностической хирургической передвижной РТС-612 (v.4.2) с использованием шприца-инфузомата Chiratrix (Чехословакия). В настоящее время работы проводятся на установке Philips Allura Xper FD-20. В операционной ангиографическое исследование выполняли на аппарате Арман-1 (передвижной), фокусное расстояние 10-120 см, размер кассеты 30×40 см. Использовали как ионные (урографин, верографин), так и неионные (омнипак, ультравист) рентгеноконтрастные препараты.

Исследования проводили по методике Сельдингера из трансфеморального доступа.

Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппарате Phillips-MX 8000 IDT (16-срезовый) с дополнительным болюсным контрастным усилением.

Все 114 больных разного возраста и пола были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 82 пациента, перенесших 85 традиционных вмешательств: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование, с наложением проксимального анастомоза у бифуркации общей бедренной артерии, дистального с надколенной артерией. В этой группе 77 (до 59%) операций произведено мужчинам, 8 (9,41%) – женщинам.

Вторую группу составили 32 больных, в том числе 28 (87,5%) мужчин и 4 (12,5%) женщин, оперированных по предложенное методике протяженной эндартерэктомии [1] . Анамнез заболевания до 10 лет.

Распределение больных разных групп в зависимости от степени ишемии конечностей, сопутствующих заболеваний представлено в табл. 1 и 2.

В 1-й группе 14,12% больных были в возрасте от 40 до 50 лет, во 2-й группе этот показатель составил 3,23%. В возрасте от 51 года до 60 лет поступило 25,88% больных 1-й группы и 34,38% больных 2-й группы, в возрасте от 61 до 70 лет – 45,88 и 46,88% больных соответственно, старше 71 года – 14,11 и 15,63%. Таким образом, лица старше 61 года составили 59,99% в 1-й группе и 62,5% во 2-й группе.

Возраст больных колебался от 44 лет до 81 года (в среднем 62,15±8,46 года в 1-й группе и 63,94±8,2 года во 2-й группе). Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям.

Продолжительность стационарного лечения составляла от 9 до 60 дней (в среднем 20,22 дня в 1-2-й группе и 20,44 дня во 2-й).

При выполнении дуплексного сканирования измеряли систолическое артериальное давление на уровне лодыжки с оценкой лодыжечно-плечевого индекса – ЛПИ (табл. 3).

Во 2-й группе по сравнению с 1-й начальные показатели ЛПИ до оперативного лечения были достоверно хуже.

Наше исследование предпринято в связи с изменением взглядов на возможности выполнения эндартерэктомии на протяжении всей поверхностной бедренной артерии.

Ранее данное вмешательство считалось нецелесообразным при протяженности окклюзии более 7 см из-за раннего развития тромбоза. Применение гепарина не давало должного эффекта. Этот препарат при дробном введении не обеспечивает устойчивый антитромботический эффект. Нами разработана методика послеоперационного ведения этой группы больных, позволяющая избежать тромбоза артерии. Во избежание тромбообразования в раннем послеоперационном периоде применяли низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение 4 дней подкожно.

При использовании этих препаратов и длине разреза стенки артерии более 30 см возможно значительное истечение крови в послеоперационную рану в первые 2 сут. В связи с этим на тот же период в ране оставляли сквозной трубчатый дренаж. Это предотвращает образование паравазальной гематомы. К 5-му дню применение низкомолекулярных гепаринов, по нашему мнению, нецелесообразно. Больным назначали комбинацию антитромбоцитарных и дезагрегантных препаратов, что позволяло блокировать тромбообразование в период образования неоинтимы по линии разреза артерии, это особенно актуально в первые 3 нед послеоперационного периода.

С этой целью применяли аспирин. Его необходимо назначать не позднее 48 ч после операции, поскольку более позднее его использование не влияет на частоту тромбоза шунтов. При резистентности к этому препарату назначали тиклопидин или клопидогрель в небольших дозах [4]. Тиклопидин и клопидогрель ингибируют АДФ-индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижают адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке (особенно в зоне атеросклеротической бляшки), устраняют деформируемость эритроцитов, уменьшают вязкость крови и удлиняют время кровотечения, также эти препараты способны повышать концентрацию простагландина Е1 в эндотелии сосудов [1-3, 5, 8].

Дезагреганты назначали в течение длительного времени, применяли пентоксифиллин в стандартных дозах [6]. В раннем послеоперационном периоде (до 10 сут) использовали сочетание пентоксифиллина и реополиглюкина в виде постоянной внутривенной инфузии. Данную терапию начинали во время операции.

Результаты и обсуждение

Тромбозы и окклюзии сосудистого шунта при хронической ишемии нижних конечностей развились у 49 (57,6%) больных 1-й группы, что закончилось ампутацией в 18 (21,2%) наблюдениях (табл. 4)

Во 2-й группе частота тромбозов составила 18,75%, что в одном наблюдении потребовало выполнения шунтирующей операции. Ампутацию после протяженной эндартерэктомии пришлось произвести 4 (12,9%) больным.

Важно отметить, что количество тромботических осложнений (57,6) и выполненных ампутаций (21,2%) в 1-й группе значительно превосходит аналогичные показатели во 2-й группе (18,75 и 12,5% соответственно).

Результаты реконструктивных операций представлены в табл. 5. Длительность нахождения больных в отделении реанимации одинакова в обеих группах.

Таким образом, протяженная эндартерэктомия обладает несомненным преимуществом перед бедренно-подколенным шунтированием. Выполнение протяженной эндартерэктомии возможно всем пациентам. В ближайшем послеоперационном периоде открытая эндартерэктомия из ПБА позволяет получить положительный результат в 81,2%, протяженная эндартерэктомия – в 93,75% наблюдений.

В отдаленном периоде после бедренно-подколенного шунтирования удается сохранить конечности у 78,8% больных, тромбоз шунта наступил в 57,6% наблюдений, а протяженная эндартерэктомия позволяет созхранить конечности у 87,5% больных, из которых тромбоз поверхностной бедренной артерии был у 18,75%.

При практически одинаковом регрессе ишемии конечности в ближайшем послеоперационном периоде в отдаленном периоде наблюдается отчетливое расхождение результатов этих операций. Различие результатов при тромбозе реконструированного сегмента артерии обусловлено более медленным прогрессированием атеросклероза в тех наблюдениях, в которых была выполнена протяженная эндартерэктомия, и тем, что при эндартерэктомии освобождаются устья ветвей поверхностной бедренной артерии, что, несомненно, увеличивает возможности коллатерального кровотока.

В результате проведения операции предложенным способом появляется возможность восстановления кровотока по собственному руслу, сохраняются все функционирующие коллатерали. Протяженная эндартерэктомия является операцией выбора при тотальной окклюзии поверхностной бедренной артерии. Лишенная интимы и иннервации аутовенозная заплата изначально служит источником тромбоза, а в дальнейшем вследствие артериализации – источником атеросклероза.

Для профилактики послеоперационной лимфореи операционный разрез осуществляется латеральнее лимфатических коллекторов бедра. Сохраняется существующая вена, которую впоследствии можно использовать при аортокоронарном шунтировании.

При стандартной аутовенозной пластике бедренно-подколенного сегмента с забором вены у ряда пациентов развивается вторичная варикозная болезнь.

Протяженная эндартерэктомия в ближайшем послеоперационном периоде позволяет получить положительный результат в 93,75% наблюдений в отличие от бедренно-подколенного шунтирования, после которого такой же результат получен в 81,2% наблюдений.

В случае тромбоза дезоблитерированной поверхностной бедренной артерии реже возникает необходимость в ампутации конечности.

[1] Патент на изобретение «Способ пластики артерий бедренноподколенного сегмента при отсутствии аутологичного трансплантата» №2280412 от 13.07.04, государственный реестр изобретений Российской Федерации от 27.07.06.

«Классическая» каротидная эндартерэктомия

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАН, Москва, Россия

Операция каротидной эндартерэктомии должна обязательно выполняться с интраоперационным контролем толерантности больного к прекращению кровотока по сонной артерии. Для этого можно оперировать больного под местной анестезией или применять специальные методы контроля при операции под наркозом.

В нашем отделении стандартно используются два метода контроля за гемодинамикой, если операция выполняется под наркозом. Первый – метод прямого измерения ретроградного давления в общей сонной артерии. Перед измерением давления больному вводится внутривенно 5000 ЕД гепарина. Перед пережатием сонной артерии необходимо проконтролировать уровень системного артериального давления; нужно обратить внимание на некоторые детали. Прежде всего, следует ориентироваться не на АД, зафиксированное у больного в операционной, а на обычный для него уровень артериального давления. Если больной нормотоник, то целесообразно, чтобы АД в это время было на 20–30 мм.рт.ст. выше исходного. Если больной обычно имеет повышенное артериальное давление, особенно важно, чтобы в это время операции оно было на дооперационном уровне, а не нормальным.

Читайте также:  Что показывает онкомаркер СА 72-4: расшифровка нормы и повышения

Для повышения артериального давления можно использовать микродозы мезатона.

При пробе на толерантность пережимают наружную и общую сонные артерии. Пункцию общей сонной артерии производят на 2–4 см проксимальнее бифуркации сонной артерии, там, где пальпаторно нет «основной» бляшки, чтобы избежать эмболии при пункции артерии.

Больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, если индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4. При этом ретроградное давление должно быть выше 50 мм.рт.ст. и лучше, чтобы сохранились хотя бы небольшие пульсовые колебания кривой давления на экране монитора.

При проведении пробы необходимо проследить гемодинамику в течение 2–3 минут.

Вторым методом контроля является транскраниальная допплерография (ТКД) с определением скорости кровотока по средней мозговой артерии. Критическим уровнем считается показатель скорости кровотока в ней, равный 20 см/сек. Если скорость выше 20 см/сек, больной толерантен к пережатию сонной артерии. Желательно во время операции проводить постоянное мониторирование скорости кровотока по интракраниальным сосудам путем ТКД.

При индексе ретроградного давления в сонной артерии менее 0,4 и скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 20 см/сек операцию необходимо выполнять с использованием внутреннего шунта.

Мы стоим на позиции селективного применения внутреннего шунта только по показаниям, так как его использование может быть связано с опасностью эмболии из-за повреждения бляшки или возможностью расслоения и повреждения внутренней сонной артерии.

При необходимости применения внутреннего шунта после пережатия сонных артерий разрез на общей и внутренней сонной артериях необходимо делать длинным, приблизительно на 1,0–2,0 см проксимальнее и на 0,5–1,0 см дистальнее бляшки. Артерию следует промыть и только после этого ввести за бляшку в свободный просвет внутренней сонной артерии дистальный конец шунта. Из шунта должен появиться кровоток; только после этого проксимальный конец шунта можно вводить в общую сонную артерию. Такая последовательность постановки шунта исключает возможность попадания материальных или воздушных эмболов в мозг. Шунт фиксируется в артерии турникетами. Время как постановки, так и удаления шунта не должно превышать 3 мин.

Контролировать хорошую функцию шунта позволяет мониторирование интракраниального кровотока с помощью ТДК.

Теперь перейдем непосредственно к операции.

Операцию целесообразно выполнять с использованием оптики, в частности, луп с увеличением в 3,5–4,5 раза.

Укладка больного при операциях на сонных артериях имеет определенные особенности. Операционный стол сгибается так, чтобы больной как бы полусидел (головной конец стола приподнят и чуть приподняты ноги). Под спину больного кладется валик, голова больного находится на подушке и повернута в сторону, противоположную операции. Операционное поле внизу ограничивается верхним краем ключицы, вверху границей служит нижняя челюсть, спереди – средняя линия шеи, а сзади – трапециевидная мышца.

Кожный разрез начинают позади мочки уха, от нижнего края сосцевидного отростка, и ведут по внутреннему краю кивательной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем углу поперечно через рану может проходить чувствительный большой ушной нерв, иннервирующий часть ушной раковины и околоушную область сзади. При возможности этот нерв лучше сохранить, однако при необходимости его можно и пересечь. Вскрывают влагалище кивательной мышцы и отделяют последнюю острым путем. Мышцу отводят ранорасширителем и рассекают фасцию. В дальнейшем хорошим ориентиром для обнаружения внутренней сонной артерии служит лицевая вена, идущая поперек раны и впадающая во внутреннюю яремную вену. Эту вену выделяют, пережимают и пересекают, перевязывают и обязательно прошивают. После пересечения лицевой вены отводят ранорасширителем внутреннюю яремную вену кнаружи, обнажая тем самым переднюю поверхность общей сонной артерии. Следует иметь в виду, что в ране может проходить подъязычный нерв, который может пересекать начальные отделы внутренней и наружной сонных артерий. От подъязычного нерва вниз отходит его верхняя ветвь, образующая шейную петлю. Общую сонную артерию выделяют и берут на держалку. Предварительно в область гломуса для предотвращения брадикардии вводят 1,0 мл 0,5%-ного раствора лидокаина. Выделяют и диссектором обходят наружную сонную артерию, которую берут на держалку. Затем выделяют верхнюю щитовидную артерию, под которую подводят провизорную толстую лигатуру для временного ее пережатия. В последнюю очередь выделяют внутреннюю сонную артерию дистально, стараясь не трогать область бифуркации с бляшкой.

Для определения необходимости использования внутреннего шунта измеряют ретроградное артериальное давление в общей сонной артерии и осуществляют контроль линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии путем транскраниального допплеровского мониторирования, как описано выше.

Надо не забыть перед пережатием артерий ввести больному внутривенно 5000 ЕД гепарина.

Первой пережимают наружную сонную артерию, затем дистально внутреннюю и в последнюю очередь общую сонную артерию; при этом сосудистый зажим целесообразно накладывать не сверху, а по артерии снаружи внутрь. Это дает возможность при переводе зажима в вертикальное положение вывести латеральную стенку общей сонной артерии вверх, что удобно для последующего разреза артерии.

Пережав все артерии, можно, если это необходимо, продолжить мобилизацию бифуркации и внутренней сонной артерии, не опасаясь эмболии из самой бляшки.

Выделять внутреннюю сонную артерию лучше по ее ходу раскрытыми ножницами, практически не перерезая ткани, а просто рассекая их браншей ножниц.

Если бифуркация сонной артерии расположена высоко, то для дополнительного выделения дистальной части внутренней сонной артерии можно пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы и затылочную артерию, которая отходит от наружной сонной артерии, и перекидывается через внутреннюю сонную артерию и идет назад. Кроме того, иногда приходится перевязывать несколько тонких артерий и вен, идущих к кивательной мышце. Такой прием как осуществление одностороннего переднего подвывиха нижней челюсти практически не используется.

Очень редко (чаще при патологической извитости) приходится использовать “высокий” доступ к внутренней сонной артерии. Основная опасность при этом доступе – повреждение глоточного сплетения, имеющего вид тонкой, нежной паутины. При этом доступе пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, лежащую непосредственно над ней.

Чтобы избежать повреждения нервов, мы выделяем единым блоком подъязычный и расположенный выше языкоглоточный нервы и глоточное сплетение, поднимаем их вместе кверху и в туннеле выделяем дальше внутреннюю сонную артерию.

Если этого недостаточно, можно тупым способом выделить основание шиловидного отростка и перекусить его. После его отведения внутренняя сонная артерия становится доступной от устья до входа в череп.

К счастью, у подавляющего большинства больных нет необходимости в использовании высокого доступа.

Для выполнения эндартерэктомии разрез артерии производят по ее наружной поверхности, начиная с общей сонной артерии и переходя на внутреннюю сонную артерию. Разрез начинают на 1,5–2,0 см проксимальнее и оканчивают его за видимым концом бляшки.

Начинать эндартерэктомию следует с общей сонной артерии. Принципиально важно отделить не только бляшку с интимой, но и медию, проводя расслоение стенки субадвентициально на границе с наружной эластической мембраной. Не нужно бояться, что останется только тонкая адвентиция. Производя многие сотни операций, мы ни разу не видели образования истинных аневризм на месте эндартерэктомии.

Для выполнения эндартерэктомии мы используем взятую у стоматологов тонкую плоскую лопаточку – шпатель. В трудных случаях, когда слои артерии разделяются плохо, я использую обычную мышечную иглу, кончиком которой легко начать расслоение стенки. Эндартерэктомию производят в обе стороны по окружности общей сонной артерии. Иногда для удобства стенку артерии можно разделить сзади тонким маленьким диссектором. После отделения интимы и медии по всей окружности артерии ее пересекают циркулярно в проксимальном углу раны артерии. Вслед за этим продолжают эндартерэктомию в дистальном направлении до устья наружной сонной артерии. Для выполнения эндартерэктомии из последней с нее снимают зажим, ослабляют держалку на верхней щитовидной артерии и ассистент пинцетом подает артерию ближе к общей сонной артерии. Этот маневр позволяет хирургу под контролем зрения выполнять эндартерэктомию из наружной сонной артерии на большом протяжении в варианте эверсионной эндартерэктомии. После ее окончания обязательно проверяют проходимость артерии бужом и наличие ретроградного кровотока из нее; удаляются обрывки интимы, если таковые есть.

Только после выполнения эндартерэктомии из наружной сонной артерии переходят на внутреннюю сонную артерию.

Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, очень важно видеть окончание бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают в дистальном направлении, при этом предварительно, если нужно, проводят ее мобилизацию.

Ключевым моментом операции является окончание эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. Здесь есть очень важные детали моей техники. Если при выполнении эндартерэктомии из общей и наружной сонных артерий расслоение стенки лопаточкой идет по ходу кровотока в дистальном направлении, то при окончании эндартерэктомии из внутренней сонной артерии лопаточку продвигают в обратном, проксимальном, каудальном направлении. При этом бляшка аккуратно отделяется от неизмененной интимы.

После выполнения эндартерэктомии есть два очень важных элемента операции.

Первый – хирург визуально должен убедиться в прочной фиксации интимы в остающемся участке внутренней сонной артерии и в отсутствии ее флотации. Для контроля за этим мы используем простой прием. Шприцом с физиологическим раствором и толстой иглой мы сильной струей ударяем в стенку артерии. Если есть движущийся участок интимы, его сразу видно, и тогда необходимо дополнительно убрать полоску флотирующей интимы циркулярно или ее участок. Если этот участок артерии виден плохо, то нужно сделать дополнительный разрез артерии. У подавляющего большинства больных удается добиться окончания эндартерэктомии из внутренней сонной артерии, оставив в дистальном направлении плотно фиксированную, не флотирующую интиму.

Казуистически редко, обычно у больных тяжелым диабетом, мне не удавалось закончить эндартерэктомию подобным образом, и тогда для фиксации интимы в дистальном отрезке артерии используется фиксирующий шов обычно нитью 7–0 с завязыванием нити с наружной стороны артерии.

Второй важный элемент операции – удаление всех обрывков интимы и медии на протяжении всей эндартерэктомированной поверхности артерии. Дополнительно мы используем для этого маленький тупфер, удаляя остатки интимы. Иногда пинцетом или москитом удаляем оставшиеся «ленточки» интимы, удаляя их циркулярно по всей окружности артерии. Для контроля за флотирующими, иногда даже нитевидными остатками интимы используем тот же прием – сильную струю жидкости из шприца через толстую иглу.

Этот момент операции, как и вся она, требует тщательности и неторопливости. Только убедившись в прочной фиксации интимы в дистальном отрезке внутренней сонной артерии и в отсутствии флотирующих остатков интимы в зоне эндартерэктомии, можно переходить к последнему этапу операции – закрытию разреза артерии.

Весь мировой и наш многолетний опыт свидетельствует о том, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, ибо лучшие отдаленные результаты имеются при использовании заплаты.

Для заплаты могут быть использованы аутовена или синтетический материал. В настоящее время есть специально сделанные фабрично заплаты для каротидной эндартерэктомии. При использовании заплаты следует обратить внимание на ее ширину. Ее максимальная ширина после наложения швов не должна превышать 5 мм, чтобы в дальнейшем не образовывалось аневризматическое расширение с турбулентным потоком крови.

При вшивании заплаты я использую такой прием: на дистальный угол заплаты накладываю “П”-образный шов нитью пролен 6–0 или 5–0, делая вкол снаружи заплаты и изнутри артерии. При завязывании шва кончик заплаты ложится поверх артерии. Такой шов позволяет приподнять верхнюю стенку артерии и более свободно накладывать последующие стежки обвивного шва.

Обязательным моментом операции является пробное кровопускание из всех артерий – наружной, внутренней и общей сонных – перед окончанием шва. После пробного кровопускания необходимо промыть артерию физиологическим раствором. Только после этого заканчивают и завязывают шов.

Принципиально важен порядок снятия зажимов с артерии. Первым на короткое время снимают зажим с внутренней сонной артерии. После заполнения артерии ретроградным кровотоком внутреннюю сонную артерию вместе с заплатой пережимают повторно у самого ее начала (лучше бульдожкой) с целью предупреждения эмболии. Только после этого снимают зажим с наружней сонной, а затем и с общей сонной артерий. Восстановленный кровоток смывает в наружную сонную артерию возможные сгустки с места эндартерэктомии. Нужно, чтобы прошло несколько пульсовых волн. Только после этого снимают зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.

Для контроля за гемостазом важен уровень артериального давления. Целесообразно тупфером удалить сгустки по линии шва заплаты и промыть рану. Мы считаем обязательным использование активного дренажа, который мы вводим через контрапертуру и удаляем на следующий день после операции.

Отдельными швами зашивают подкожную мышцу и затем накладывают швы на кожу.

Каротидная эндартерэктомия должна выполняться опытным сосудистым хирургом тщательно и не спеша, тогда количество осложнений будет минимальным.

Это одна из самых ответственных сосудистых операций, при которой допущенную ошибку трудно исправить.

Ссылка на основную публикацию